第二百四十八章 老东西（为盟主托比亚A68加更01）
尽早开始治疗，对肿瘤患者而言有积极意义，但前提条件是，他或者她确实是一名肿瘤患者。
治疗肿瘤所使用的各种手段均对人体具有巨大的副作用。从放射性疗法到化学疗法，乃至实验性的免疫细胞疗法……只要是治疗方法，那就一定会对身体产生副作用。而有些副作用甚至可能是致命的。
对于肿瘤患者而言，接受治疗所可能产生的副作用远比疾病本身带来的危险要小。因此接受治疗并不需要太过在意其他东西——除非是在治疗过程中出现了某些无法忍受的副作用。
但对于健康人或者非肿瘤疾病患者而言，进行放疗和化疗就成了几乎不会有益，反而会遭受巨大创伤和风险的事情。因此，除非病理学检测确定病人罹患有癌症，否则医生是绝对不可能为一个普通病人开出癌症治疗药物的。
哪怕影像学上看起来像是癌症也不行。哪怕肿瘤标志物上升也不行——能够明确肿瘤诊断的，有且只有病理学检测。
“她已经做过两次病理学检测了，而且检测样本都找的是国内顶尖的病理科。”孙立恩对肿瘤的诊断本身并不排斥，毕竟这也符合她的大部分症状。“再取第三次活检？这对她的损伤太大了吧？”
“如果要诊断为肿瘤，那病理学检测就是必须的。”瑞秋对孙立恩的担心感同身受，“但是她也……太可怜了。三次脑活检，就算癌症真的奇迹般被治愈了，她以后也会有非常严重的神经系统缺陷吧？这样的孩子，以后的人生简直没有任何生活质量可言。”虽然摇着头，但作为肿瘤科的医生和相关专家，瑞秋仍然提出了自己的专业建议，“这个问题我刚刚和有容也讨论过，我们两个有一个不太成熟的建议。”
一个肿瘤学专家和一个神经外科副主任医师，两个人一起商量出了一个……不太成熟的建议？孙立恩有些好奇，“什么建议？”
“患者目前双眼已经完全没有了对光反应，光感也完全没有，我们基本可以断言，她已经丧失了视力，而且康复的可能性非常低。”瑞秋看上去似乎有些难以启齿的样子，不过她还是继续说道，“再考虑到她最早出现的症状就是视力下降，如果要做第三次取样，我建议从一侧的视神经上取样本进行活检。”
如果只从视神经上进行取样活检，那么的确可以在很大程度上控制活检所带来的损伤。但……这样做的代价也显而易见——唐敏接受活检的那一侧视力将受到不可修复的损伤。
视神经的粗细程度会随着患儿的生长而逐渐变粗。而唐敏的视神经更是因为这种不致命疾病的影响而变得比成年人的视神经更粗一些。但……它的尺寸仍然不过五毫米左右。如果在这个区域进行活检，那么必然会截断一侧视神经。而神经的损伤将是无法扭转的永久性伤害。
瑞秋的提议很有价值，但也同样令人难以接受。孙立恩甚至分不出来自己究竟是应该接受这个提议，然后直接去转达给唐敏的父母，还是继续寻求其他专家的意见。事实上，孙立恩自己都觉得，这大概是造成伤害最小，而且也最容易操作的方案。但他还是从心底希望能够有其他的选项。
孙立恩沉默了一会后说道，“我……我再问问看其他医生吧，活检视神经……虽然其他创伤相对可控，但是代价也有些太高昂了。至少先请眼科和神经内科的医生们判断一下，她的视力还有没有恢复的可能性。”
瑞秋显得有些不太开心，她看着孙立恩说道，“你要是觉得我和有容的意见不可靠，那你可以直说嘛……”
而徐有容则打断了自己妻子的抱怨，她对瑞秋认真解释道，“孙医生不是不相信我们，他只是希望那个孩子还能有其他的，伤害更小的检测方式。”徐有容在这个问题上倒是和孙立恩站在了一起，“我之前就说过，视神经活检的损伤在国内不太容易被接受，结果你还不信。”
“连命都没有了，还要在意视觉损伤？”瑞秋依旧不太能理解这个思路，但她却接受了徐有容的意见，“好吧，你说的对。”
瑞秋毕竟是个土生土长的美国人，她所经历过的病人和中国人有着巨大的文化差异。而这种差异，让她感觉自己有些不太适应。
孙立恩有些抱歉，他郑重道，“我绝对没有不信任你和徐医生的意思……”他正打算继续解释下去，小会议室的门却忽然被人推开了。
“徐姐姐！瑞秋！”胡佳从门后面猛地探出头来，然后脸上挂满了兴奋的笑容，“我就知道你们在这儿！”
三个姑娘兴高采烈的抱在了一起，三个人又笑又哭，看的孙立恩一脸懵逼。过了好一阵子，三个姑娘才稍微冷静了一些，她们开始兴奋的聊起了最近的经历。而孙立恩依旧坐在一旁，一脸懵逼而且插不进去任何一句话。
坐了好一会，胡佳才意识到自己有些冷落了自家男朋友。于是徐护士小手一挥，“你先去忙，我跟有容姐姐聊一会……”说到这里，她忽然一转话锋问道，“你们是不是有正事儿啊？”
“没事没事，我们都聊完了。”孙立恩连忙解释道，他从座位上站了起来，“那我先回办公室，领导你和徐医生她们聊完了之后过来吧？”
“我们还有得聊呢，你先去忙你的事儿。”胡佳这下就放心了不少，她继续拉住了徐有容的手，然后两眼放光的开始八卦，“我听说你们已经结婚啦？”
·
孙立恩回到了自己的办公室里，他回来的第一件事儿就是首先检查一下老东西的工作进展。
桌面上的老东西依旧在脑袋冒烟，他甚至在屏幕解锁之后，扭过头来哀怨的瞪了一眼屏幕外的孙立恩，然后继续蹲在地上用放大镜看着什么东西。
孙立恩一边腹诽着当初设计老东西的工程师们往里面加了太多没用的东西，一边打开了老东西的操作界面。
“诊断进度6%，距离完成预计还有60小时。”这行提示被写在了老东西的操作界面上。而且老东西也在孙立恩查阅完成时间的时候，扭过头来再次看了一眼屏幕外的孙立恩。
不过这次，孙立恩似乎在老东西的脸上看到了一丝幸灾乐祸。
第二百四十九章 求助
“这帮工程师平时是一点正事儿都不干是吧……”孙立恩的脑海里再次响起了抱怨的声音。虽然给老东西配上这么一套动画动作，确实能够在平时的使用过程中很好的隐蔽他的存在。但这么人性化的动作，傻子也能看得出来——工程师们在设计的时候肯定花了不少心思在里面。
这些心思你们用在优化老东西的工作效率上不好嘛？孙立恩腹诽着那群看上去就没什么头发的技术宅，然后直接把电脑给关了。老东西的主要工作是靠着计算中心里的那一堆能够把人腿砸骨折的服务器，而不是孙立恩这台小小的台式机。就算关了电脑，老东西也会在服务器里勤勤恳恳的继续加班。
正在孙立恩考虑是不是需要给沈夕打个电话的时候，孙立恩的手机上突然响起了微信电话的声音。从桌上拿过手机一看，果不其然，还真就是沈息。
“你这人可真不禁念叨。”孙立恩在电话里和沈息开着玩笑，“我这刚刚还在琢磨要不要给你打电话，你自己就送上门来了。”
电话那头的沈息听起来似乎有些不好意思，“对不住啊孙哥，我本来想着早点给你打电话的，不过有一家测序公司那边给的回复慢了点，所以我才晚了这么一会……”对孙立恩解释完了之后，沈息迅速报告起了自己的收获。
“价格方面，五家公司给的报价范围都差不多，所有的报价都和时间有关。最快的话，七天就能给报告。不过价格就得一万多接近两万。如果是正常速度，那就是两周出结果，价格五千四。”沈息在电话里大概说了一下报价，然后道，“如果需要对作出结果的基因图谱进行数据库比对，查找可能的遗传病基因，那就还得再加四千块的对比检索费用。这个价格倒是没有变化的空间，而且也不影响出检测报告的速度。”
“检测样本怎么说？外周血行不行？”孙立恩对于取样的事情现在心里还是有些阴影。如果可以的话，外周血当然是相对来说伤害最小的检测样本。
“外周血是可以的，样本最少需要15毫升。”沈息的回答很干脆，“这几家公司都是和我们实验室有过合作的，相对来说比较靠谱——他们的效率都挺高，而且数据准确性也很不错。”
“你把这些公司的联系方式都发给我一下。”忙了一下午，事情终于有了些进展。这让孙立恩的心情好了不少。“这些公司都是自己做比对的吧？为了保证检测结果切实可靠，要是检查出了问题，我这边打算再找一家公司做一遍检测的。”
“据我所知，他们都是自己做测试的。不会出现外包的情况。”沈息答道，“那我这就把资料给你发过去。”
基因检测的事情这就算初步搞定了。孙立恩和沈息推荐的公司取得了联系，在约好样本送达的时间和送样途径后，他重新打开电脑，下达了采血30毫升的医嘱。
这边的事情终于搞定了，孙立恩这下算是松了口气。看时间也不早了，他准备收拾收拾东西，等着胡佳和徐有容她们聊的差不多了，自己就开车把带着行李的徐有容和瑞秋送回家。然后……晚上也许可以和胡佳一起看场电影？
然而这种美好的想法并没有按照孙立恩的设想进行，事实上，这个计划一开始就出现了巨大的问题。
孙立恩沮丧的发现，自己把听诊器放在第九诊室里了。
这把听诊器最早是属于徐有容的，在柳平川给自己的得意弟子赠送了一副3m心脏大师之后，徐有容原本买来自用的听诊器就成了摆着。然后，这副听诊器就被当做“拜师礼”送给了孙立恩。
从各种角度上来说，徐有容赠送的这把听诊器都有着非同寻常的意义。把它弄丢了可实在是不太好。孙立恩站了起来，打算去第九诊室找找看——它大概还躺在第九诊室的办公桌上吧？
第九诊室目前并没有投入使用，孙立恩轻车熟路的走进了房间，然后摸到了自己的那副听诊器。还好，大概是因为这副有两个拾音头的听诊器外形太过奇特，所以收拾房间的保洁大妈认出了它属于孙立恩，所以才没有当做遗失物品放到护士站去。
孙立恩拿好了听诊器，正准备出门，却忽然在身后听见了一声大喊，“医生，我可算找见你了！”
被突然的动静吓了一跳，孙立恩缩着脖子往后一扭头，站在门口大喊的，正是上午那个桡骨尺骨骨折的小朋友。
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陈潇是自己一个人偷偷跑来医院的。
现在是晚上七点钟，距离上午陈潇骨折已经过去了九个小时。这九个小时里，陈潇先是被自己的父母带来了医院，然后未做任何处理，又被带到了县卫生院里。
县卫生院的医生一看陈潇父母带来的x光，当机立断让陈潇的父母带着孩子马上回宁远市，找一家大型的三甲医院进行复位手术。他们非常明确的表示，发生在这个位置的骨折必须通过手术进行复位才行。耽误很可能会出现极其严重的后遗症，可能致残甚至致命。
然而，陈潇的父母就像是吃错了药一样，仍然坚信“事情还远没有这么严重”。随后，两人带着孩子直接回了家。并且他们开始打电话询问亲朋好友——据说西北有一种名为“接骨丹”的神奇中药，吃了这个东西骨折能好的很快。
而感觉手臂越来越不对劲的陈潇却觉得自己大概不能再这么拖下去了。他的手臂从之前的剧痛，慢慢变成了不怎么疼的地步。可同时，他的右臂甚至手腕也开始发白。在qq群里询问了几个关系还不错的“大龄网友”之后，陈潇当机立断，决定自己来医院治病。
爹妈靠不住，那就只能靠自己。陈潇身上没有什么钱，更没有挂号所需的医保卡。他唯一的希望就是找到上午那个拼命想让自己接受手术治疗的医生，然后请他给自己帮帮忙。
在急诊室门口转了好几圈，但却发现第九诊室关门的陈潇几乎快绝望了。但不死心的他还是在门口蹲着，同时在自己平时聊天的qq群里寻求帮助。
皇天不负苦心人，终于，他等到了回来找听诊器的孙立恩，然后带着哭腔求助了起来。
第二百五十章 妙人儿
现在摆在孙立恩面前的，是一个巨大的难题。
陈潇的脑袋上明明白白显示着“骨筋膜室综合征”的提示。虽然字迹还不算太深，但也已经到了在孙立恩看来，必须马上进行手术开始减压的地步。
骨筋膜室综合征是一种骨科上相对比较少见的进行性病变。它主要是由骨筋膜室内的压力增高而导致的一种进行性病变。
人体的筋膜室由骨骼、骨间膜、肌间隔和深筋膜等组织构成。在筋膜的约束下，肌肉被维持在一个特定的形状以方便收缩并发挥功能。而骨筋膜室综合征，则是这一区域内发生压力增高病变的结果。
因为骨折、血管损伤和软组织损伤等原因出现血肿或者筋膜室内容物水肿，或者对肢体包扎过紧后，额外的压力将会导致为肌肉供应血液的小动脉关闭。而缺血会导致肌肉死亡并且溶解，从而进一步加重筋膜室内的压力。从而导致更严重的压力增高。
而一旦陷入了这种“缺血-水肿-缺血”的恶性循环之后，就可以认定患者罹患了骨筋膜室综合征。
由于这种症状尤其容易出现在四肢上，因此，绝大部分手臂和腿脚骨折的患者都会在复位后，被医生要求住院观察，以求万一出现了这种症状，医生可以尽早介入治疗。
治疗骨筋膜室综合症的关键，在于尽早干预。务求在患者肢体陷入“缺血-水肿-进一步缺血”的恶性循环之前，介入并且打断这种恶性干预。医生们能够采取的手段包括肢体降温，甘露醇注射，利尿剂使用以及切开减压等等。
如果不尽早介入，骨筋膜室综合征的后果有可能是致命的。大量死亡的肌肉细胞，会释放大量的钾和其他细胞废物。这些物质一旦随着筋膜室压力下降而重新进入血液循环系统，会马上诱发心律不齐乃至室颤和心脏停跳。而再进一步缺血，死亡的组织则会形成坏疽，造成更大范围的感染并且危及生命。
到了这两步，为了尽量挽救患者的性命，医生们能做的也就只有截肢而已了。
这也是孙立恩上午一直试图挽留患者，让陈潇马上接手手术复位治疗的原因所在。
但……医生不能完全推翻未成年患者监护人的决定。在家属明确表示拒绝在本院治疗的情况下，孙立恩什么都做不了。
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在看到陈潇的一瞬间，孙立恩顿时觉得自己心里一块大石头落了地。
他倒不是盼着陈潇得个什么骨筋膜室综合征——孙立恩的内心还没有这么邪恶。对于一个医生来说，最可怕的事情就是还没有发生但发生可能性很大的致命症状。
就像是感染患者的脓毒症、创伤患者的dic、呼吸内科患者的呼吸衰竭……你明知这些重症患者随时可能陷入这种危险症状中，但却不知道它们会在什么时候发生。这种感觉至少是孙立恩最担心最害怕的。
“你先坐下。”孙立恩打开了房间里的灯，示意陈潇找地方坐下。然后直接给院办打了电话，“你好，我是急诊孙立恩。”
“孙医生。”电话那头的院办工作人员很明显知道孙立恩是个什么人，“有什么事儿啊？”
“我这边有个病人，需要急诊手术。”孙立恩在电话里说的非常自然，完全没有表现出任何程度的不自然。“未成年人，但是联系不上家属。”
“需要授权是吧？什么问题？”孙立恩找院办要手术授权的频率绝对是整个四院里最高的。别的医院里一年能有个一两次紧急手术授权就已经算是频率很高的了。而孙立恩……他一个人一年就能请求三四次。
其实请求紧急手术授权倒不是什么大事，尤其是孙立恩每次的授权申请都完全符合相关要求，并且也从来没有惹出过什么麻烦。因此，院办的工作人员们其实都还挺“信任”孙立恩的。
“骨筋膜室综合征，右臂上的。”孙立恩这边回答的非常顺溜，“其他的相关检查还在补充进行，为了抢时间，请你们先开始流程。”
“知道了。”院办那边很痛快的答应了孙立恩的要求，然后挂掉了电话。
而孙立恩则放下电话，开始对面前这个小朋友进行“串供”。
“你记得自己父母的电话么？”该提问的还是要问，虽然之后可能会给自己惹上麻烦，但孙立恩几乎没有任何犹豫，就决定冒一次险。
大不了被扣工资甚至罚款，这些事情他现在还真不怎么在乎。
一个十四岁的小男孩的一条胳膊乃至一条命，值多少钱？这个问题，孙立恩也不知道答案究竟是什么。但有一点是肯定的——那一定比医院的罚款上限更高。
“不记得……”小男孩有些不好意思，“我平时都是记在手机里的……”他用还能活动的左手把手机掏出来翻了翻，“额……这台手机里没有记。”
还有这么巧的事情？孙立恩有些诧异，但这种情况简直不要太好。他继续问道，“有什么手段能够联系到你父母或者爷爷奶奶的？微信电话之类的有没有？”
“都没有。”陈潇继续摇着头，他用非常诚恳的语气回答着孙立恩的问题。“我爸妈不用微信的。而且我也不知道他们现在在什么地方——今天晚上他们两个都有事情，下午四点就出门了。”
这就是明显在胡扯了。孙立恩非常肯定，陈潇的母亲当时是用微信交的费用——她的那张缴费单现在还在桌上放着呢。
本来打算直接跟陈潇对好口供的孙立恩竟然一时不知道自己应该再说些什么。而陈潇则有些不好意思的轻声说道，“我也问过朋友了，他们说要绕过父母同意授权做手术就只能这样……”他看着孙立恩，认认真真的说道，“我才十四岁，我不想下半辈子都没有右手。”
孙立恩点了点头，有了这句话那就其他都好办了。“你跟我来。”他站起身子，用办公室里备着的三角巾先简单固定了一下陈潇的胳膊后，带着陈潇往外走去。“你刚才的回答挺不错，别人问你也要这么回答——没问题吧？”
“放心吧。”陈潇点了点头，“刚才那些话……其实也不是我在撒谎。”
第二百五十一章 争取（为盟主托比亚A68加更02）
陈潇很上道，这让孙立恩心里的压力减轻了很多。
作为一名普通的医生，患者都这么说了，那医生通过既定渠道申请进行急诊手术也算非常合理且正常的行为。虽然心里压力轻了不少……但第一次干这种事情的孙立恩还是有点紧张。
好在抢救室里的医生们也没有起什么疑心，他们对孙立恩“脸黑”的事实已经都快到了麻木的地步。不就是下班的时候在第九诊室里见到了一个骨筋膜室综合征的小朋友嘛？下了班之后遇见急性胰腺炎和大力水手综合征的事情孙立恩也不是没干过。
在处理他的骨筋膜室综合症之前，医生们首先要进行一些准备和基础检查。而趁着这个功夫，孙立恩则去联系了骨科今天的值班医生。
“今天值班的是林亚男医生。”骨科那边接电话的是个孙立恩不认识的人。不过这并不影响他对孙立恩的请求作出回应，“林医生这边现在没什么事，可以直接进手术室做准备。”
“让林医生现在就带组进手术室吧。”孙立恩对这个手术安排相当满意——毕竟林亚男身为袁平安的夫人，整个求学生涯都是在同协度过的。她来主刀手术，想必把握十足。
袁平安还在忙着总结唐敏的病例资料，要不然孙立恩还真想让袁平安来负责对接——人家夫妻两个在四院工作活生生搞成了异地恋，一个礼拜下来都见不了几次面。能多一个见面的机会也是好的。
不过这种事情属于锦上添花，目前还不是最紧要的事情。孙立恩结束了通话，转头拿着手术说明，去找陈潇开始做术前谈话。
“因为联系不到你的父母，所以术前谈话就只能先跟你做了。”孙立恩特意打开了自己手机上的录音，然后说道，“为了程序合规，所以我这边开始进行录音留档，没问题吧？”
陈潇脸上有些见汗，不过他还是点了点头，“我明白孙医生你正在录音，开始吧。”
“姓名？”“陈潇。”“年龄？”“14岁。”两个人用几乎是例行公事般的速度开始进行询问对答。而越是谈话，孙立恩就越佩服面前这个小伙子。他的思维相当清晰，而且回答几乎就像是为这次“有预谋”的紧急授权手术量身打造的一般。
陈潇非常痛快的承认了自己目前无法与父母和任何直系或者间接亲属取得联系。并且宣称自己来医院，是因为疼痛突然开始减弱，而且手臂感觉有些麻木。
孙立恩花了两分钟完成了对陈潇的术前谈话，然后顺利拿到了院办给予的紧急手术授权。与此同时，抢救室内的医生也完成了对陈潇的术前检查——主要是探了探他的尺动脉，并且轻轻捏了捏他的手臂。在获得了一声惨叫般的喊疼之后，孙立恩关于“骨筋膜室综合征”的诊断得到了抢救室内医生们的一致认同。
术前准备工作里需要做的也不算太多。除了找一套病号服给陈潇穿上以外，就是提前开始注射头孢哌酮钠舒巴坦钠。
对于患有骨筋膜室综合征的患者来说，肢体所面临的最大风险就是感染和出血。而处理骨筋膜室综合征的主要治疗手段是切开减压——这就等于在原本的皮肤屏障上开了一大堆巨大的创伤口。虽然术后使用vsd持续负压吸引也是治疗的重要组成部分，但vsd外面的那圈“保鲜膜”可比不上皮肤隔绝病原体的效果好。因此，骨筋膜室综合征的患者都需要预防性使用抗生素以对抗潜在的感染。
而陈潇需要做的手术可不止单纯的骨筋膜室综合征这么简单。他的骨折还没有得到处理呢。
骨骺部分的骨折需要进行体外固定，而且固定起来也比较麻烦。但和骨筋膜室综合征切开术一起做至少有一个好处——他的问题能够在一次切开中同时解决掉。
孙立恩看着陈潇被固定在转移床上，然后被推往手术室。当床经过了孙立恩身边时，他低声对陈潇道，“你很勇敢，做的好。”
陈潇则露出了一个灿烂的笑容，他用完好的左手朝着孙立恩比了个胜利的手势，然后随着板车离开了抢救室。
今天总算是有了一件好事。孙立恩看着远去的陈潇，自己心里也舒坦了不少。
“烤面筋！”用了两年都没换过的手机铃声再次响了起来，孙立恩摸出电话，发现居然是胡佳打来的。
“领导有什么指示啊？”孙立恩接起电话笑眯眯的问道，“你们聊完了？”
“还没有尽兴，所以我们决定一起吃个晚饭。”电话里的胡佳听起来确实心情很不错的样子，“你要不要一起来？”
“三个女同志聊天，我本来是不太想参加的。”孙立恩故作纠结，随后迅速恢复常态，“不过考虑到我参加进去正好是两对情侣，所以参加一下好像也不错——去哪儿吃？”
“瑞秋想吃火锅，你找地方呗？”胡佳说道，“她好像也能吃辣，所以我觉得四川火锅应该不错。”
外国人一般都不太能吃辣，除非是东南亚出身或者是墨西哥人。瑞秋虽然不是上面那两种，但毕竟是中国媳妇儿。而且她也在国内生活过一段时间，能吃辣倒是也没什么问题。
孙立恩在心里暗自琢磨着，大概徐有容还是有点担心自家爹妈的看法。所以才会决定把带着瑞秋回去见父母的事情往后推一段时间——虽然已经和徐教授两口子挑明了关系，但这次性质毕竟有些不同，徐有容心里没底也是正常现象。
旁观者清这种事情孙立恩反正是深有体验，再丑的媳妇也总是要见爹娘的。更何况事实上徐父徐母对瑞秋的观感也相当不错。这次徐有容去美国突击结婚，很大一部分主要因素是为了救人。综合考虑下来，孙立恩反正觉着这个问题应该不大。
也不知道一顿**辣的四川火锅能不能让徐有容下定决心。反正孙立恩是准备去找老帕谈谈这个事儿，再怎么说也得给徐有容争取上一周婚假出来，才算是对得起她送听诊器的这份交情。毕竟在诊断上，孙立恩真的教不了她什么，但给她争取到和其他夫妻一样的待遇，这一点上孙立恩觉得自己还是应该做得到的。
第二百五十二章 好事
火锅**，啤酒冰凉。因为开车而不能喝酒的孙立恩，眼睁睁看着自家女朋友干掉了第四杯扎啤。
吃着火锅喝着可乐，孙立恩心里之犯嘀咕——别等会胡佳回家睡觉前彻底喝高了，那自己又得在床边守一个晚上。
平心而论，孙立恩自己倒是没惦记着晚上还能发生点什么。但胡佳这个喝多了的姿态不光让他惦记不起来，反而他一直都在担心。
这十二月底的宁远，天气可凉的不是一般。万一她今天晚上喝多了，而孙立恩又不在旁边随时盯着给盖被子，胡佳明天可能感冒的几率高达九成。
可要是他今天晚上全程盯着，那明天自己睡不够的几率就高达100%。
这可是个难题。
感冒的器械护士是不能上台的，而睡不够的诊断科医生也不能充分发挥自己的作用。孙立恩左思右想，只能一副小儿女姿态的扯了扯胡佳的衣襟提醒道，“少喝点，你明天不用上班了啊？”
“不用啊，我明天休班。”胡佳趾高气昂的要了第五扎啤酒，然后摆开架势涮起了黄喉。而桌子对面，瑞秋已经被胡佳灌的脸颊绯红，双眼迷离了起来。
徐有容看着自己妻子的样子有些心疼。外国人喝酒大多没什么酒品，而瑞秋又是那种来者不拒的性子，这还没开始吃饭，就被胡佳灌了好几扎啤酒，不醉才叫有鬼。
最麻烦的是，徐有容也不能喝酒。她甚至不能帮瑞秋挡上两杯——神经外科医生在日常生活中是需要绝对禁酒的。
心疼媳妇儿的一男一女在这个瞬间无形中成为了同盟，但也同时互相使起了颜色。徐有容用眼神示意孙立恩拦着点胡佳，而孙立恩则在用眼神回应自己对此无能为力。总之，眼神交流密切，结果就是一桌子好菜受到了冷落无人问津。
除了胡佳涮了些肉片，而徐有容为了让瑞秋好受点，专门要了一份炒饭和酸奶以外，剩下桌上的菜四个人基本没怎么动过。等到临结账的时候，这一堆菜才被胡佳打包了起来——她勒令孙立恩把这些东西带回宿舍，这样明天还能做上一顿麻辣香锅。
吃的挺开心，喝的也蛮尽兴，胡佳随后在胡护士长的电话呼叫下，上了自家大姑的车。她朝着出来送行的三人使劲摆了摆手，“过两天找机会再喝一顿啊！”
孙立恩和徐有容看着远去的老款雪铁龙c6，不由自主的一起打了个冷战。而半挂在徐有容身上的瑞秋还在冲着路边的一颗树不依不饶，“胡佳你别走，咱们喝到天亮……”
送两人回家的路上，徐有容实在是憋不住了才对孙立恩埋怨道，“胡佳这么能喝，你就不知道拦着点？”
“我要是能拦得住，你看她能不能点到啤酒。”孙立恩用一种比较玩笑的方式表现了自己的无奈，他通过后视镜看向了坐在后座上和徐有容和瑞秋，“她没事吧？”
“喝的太快了。”徐有容看了一眼自己的女朋友，然后反问道，“你不是急诊的么？你给判断判断她有没有问题？”
“她这样在急诊我们一般都不收的。”孙立恩笑着答道，“今天晚上你稍微费点心盯着点，让她多喝些水就好了。明天早上要是头疼，那就来一粒布洛芬。”
不知道是不是孙立恩和徐有容聊天的声音太大，原本仰着躺在后座上的瑞秋突然翻了一下身子，把自己的脑袋枕在了徐有容的腿上，然后用母语含含糊糊的嘟囔了一句什么。
孙立恩没听清楚瑞秋在说什么，徐有容似乎一开始也没听清楚。直到她低头仔细听了听，然后眼圈一下就红了。
瑞秋在嘟囔的是，“别丢下我一个人。”
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等到孙立恩拎着两大袋子火锅食材回到宿舍的时候，沈夕叼着一根雪糕从阳台上晃悠了回来，并且帮着孙立恩把这堆菜装进了冰箱里，然后他才问道，“孙哥，今天聚餐啊？”
“差不多，有个同事今天出差回来了。”孙立恩没有细谈徐有容的事情，他稍微伸了个懒腰，“你今天给我介绍的基因公司我联系过了——等出结果之后，哥哥请你吃饭。”
“能给你帮上忙就行了。”沈夕很客气的笑了笑，“对了孙哥，我过几天要和曹哥一起吃顿饭——你有没有兴趣一起去？”
孙立恩稍稍愣了一下，然后点起了头，“好啊好啊，你们定时间，我肯定到！”
沈夕认识的曹哥那就只有曹鑫曹博士了。仔细想想看，自从曹博士因为受伤搬出宿舍之后，他和孙立恩已经有差不多一年没见过面了。
上次见面的时候，曹博士还在寒风之中坐着轮椅，笑着调笑还好自己不姓陈。虽然没有搞懂曹博士开的这个玩笑具体是个什么意思，但孙立恩至少知道了自己这位室友的精神状况还算可以。而且他似乎已经逐渐从自己受创的现实中走了出来。并且逐渐朝着原来的自己康复中。
康复是一件很不容易的过程。尤其是因为创伤而失去了部分行动能力的病人，他们的这一过程就尤显艰辛。比起其他需要康复的病人，他们除了需要战胜身体上的疼痛以外，还需要战胜自己心里的阴影。心理和生理上的双重创伤，让他们的康复之路变得崎岖不平，而且甚至在某些情况下，这种心理阴影还会进一步发展为更加严重的心理创伤乃至心理疾病。
曹博士受伤的时候还在工作，因此他被认定为因公负伤。四院直接承担了他所有的康复和治疗费用。但康复和治疗费用在这个时候并不是最主要的阻力——治疗本身才是最大的麻烦。因为疼痛和心理阴影的影响，曹鑫的康复进度一直不尽如人意。直到夏天，情况才有了巨大改善。
曹博士的儿子在五月中旬呱呱坠地，初为人父的他似乎突然之间变了一个人。以往对康复训练稍有抗拒的心理也一下子来了个180度转变。以至于后来康复医师不得不对他提出警告，要求曹鑫减少一些自发的康复运动以防止出现新的损伤。
按照沈夕的说法，现在的曹博士已经能够依靠一根普通的拐杖正常步行了。虽然走快了腿脚还是显得有些不利索，但至少已经能够自由行动而不必再依靠双拐或者轮椅——这就是一件天大的好事。
第二百五十三章 战略 （为盟主托比亚A68加更03）
第二天一早，孙立恩就接到了周军的电话。
“昨天晚上送过来的那个小孩是怎么回事？”电话里，周军的语气听上去不太平稳。他的下一句话就完美解释了自己语气变化的原因，“他的家长在院里闹事呢。”
“昨天晚上？小朋友？”孙立恩真不是在演戏，现在是凌晨六点十分，他被一个电话从梦里唤醒，现在还没有彻底清醒过来，“哦哦，是那个紧急授权手术做掉的骨筋膜室综合征？”
“你昨天晚上就送了这么一个麻烦过来。”周军冷哼了医生，“家属说他们昨天上午就来看过，拒绝了你手术的建议之后，你不知道用了什么花言巧语诓骗他们儿子，让未成年人独自接受手术——多亏他们这是个儿子不是姑娘，要不然你小子现在被扣在头上的屎盆子还要多一个恋童癖！”
“师兄你知道我这是被扣了屎盆子就行。”孙立恩没心没肺道，“诊断没有问题，询问的过程中我也录了音——那个小伙子自己说联系不上直系亲属的。”
周军的语气平和了一点，“下次再有这种事情，你就不能提前给我打个招呼？我刚见到这俩人的时候，还以为你小子干了什么人神共愤的事情呢。”
“我也不知道他爹妈会来闹事啊。”孙立恩从床上坐了起来，他看着外面还一片漆黑的天空皱着眉头道，“联系不上家属所以请了紧急授权，我们不光保住了他的命，还能试着为他保下自己的胳膊——谁能想到做好事也会被人闹啊？”
这次就是在演戏了。孙立恩心知肚明，周军是在说自己和陈潇关于紧急授权手术上的“默契”。但这种事情，哪怕大家都知道，那也是绝对不能说出口的。真要细细追究起来，孙立恩的行为是彻头彻尾的违规行为。而如果周军从自己口中得知“默契”的存在而不上报，那周军自己也得扛一个性质同样严重的“知情不报”。
天知地知，你知我知，但就是不能说出来。孙立恩虽然是第一次干这种事情，但具体应该怎么规避相关风险，别给自己的亲朋好友们带来麻烦他心里还是清楚的。
“你收拾收拾，赶紧来院里吧。”周军那头的语气又和善了一点，大概是周军看到孙立恩也这么上道，所以心里放心了不少。“早上过来的时候，给我带两杯咖啡——科里的咖啡机坏了。”
“没问题。”孙立恩从自己的床上坐了起来，和人在电话里多聊了几句之后，一开始的困倦感觉就基本消散的差不多了。“和以前一样，两杯热美式，里面各加三份浓缩？”
“对。”周军给出了肯定的答复后挂了电话，而孙立恩也起床开始了早上的基本准备工作——刷牙洗脸上厕所一条龙搞定了之后，他迎着零下三度的寒风出了门。
今年冬天和往年不太一样。虽然最低气温还在零度以下，但是今年的宁远格外干燥。从入冬到现在，几乎就没怎么下过雪。
没有下雪，对于农业来说是件坏事。但在空气质量大幅改善的现在，不下雪对于医生们来说，是一件天大的好事。
下雪，就意味着滑倒和车祸等等意外事故突然增多。这对医生们来说就等于是忙到要死的预告。骨折等等的创伤患者数量会急剧增多，同时还有大量并不算太严重的扭伤之类的患者涌入。
要是在以前空气质量不好的年代，那医生们就得考虑二选一。要么下雪接收大量的创伤患者，要么空气质量下降导致大量老年人和呼吸系统疾病患者入院。总之，冬天的急诊室那确实是非常繁忙的地方。
孙立恩这次学聪明了——他不只是帮周军带了咖啡而已。他在24小时营业的咖啡厅里买了足足60杯黑咖啡，然后又装了整整一袋子的奶精和糖。最后请咖啡厅里的小哥帮忙，才把这一堆东西全部都塞到了自己沃尔沃的后备箱里。
果不其然，带着咖啡神兵天降的孙立恩成了整个四院抢救中心里最受欢迎的那个人。在得知孙立恩带着这种重要的战略补给品到达四院之后，周军特意让人打开了平时保持关闭的抢救室后门。然后又动用了两架什么东西都没放的抢救车，这才来回三趟把这堆咖啡全都运送到了医生办公室里。
“不错啊你小子，现在挺会来事儿的。”周军还没说什么，曹严华医生就兴冲冲的朝着孙立恩的肩膀上来了一拳，“整挺好，挺及时啊！”
孙立恩笑眯眯的回道，“之前宋院长查房的时候要扣我的奖金，还是大家护着这才没扣成。拖了这么久才找到一个感激大家的机会，其实是我不好意思。”
“这话就说的虚了。”曹严华笑着评价道，“保护规培，尤其是保护你这种以后肯定要留院的规培生，那是我们这帮当前辈的义务。规培生一共就那么点工资，再扣个几百块钱那还怎么过日子？”
客套了几句话之后，曹严华医生拎着六杯黑咖啡走出了办公室——胸痛中心的值班医生加上曹医生一共有七人，这帮人可都是靠着咖啡续命的。急诊室里的咖啡机坏了，最着急的是周军，然后就是这些工作繁重的应急小组医生。胸痛中心算一拨，脑卒中中心算一拨，创伤和烧伤治疗小组这是两拨人。算起来，孙立恩买回来的六十杯黑咖啡里，差不多有四十杯都是专门供给他们的。
“咖啡要是不够的话，不行就上诊断中心去取。”孙立恩转身准备离开的时候，突然转身对周军说道，“周师兄，有空的话，还是来诊断中心里面转转吧。”
综合诊断中心的一楼大厅里，正对着大门的墙上有一大片宣传画区域。上面挂着周秀芳的照片，以及详细的生平介绍。文字介绍的最后才提到了武田制药对综合诊断中心的贡献。可以说，宣传本身基本都是在描绘周秀芳而已。
而周军一次都没有去过综合诊断中心——他只是在综合诊断中心揭幕之前，去过一次门外，并且为自己祖母的半身铜像悄悄献了一束花而已。
“知道了。”周军非常平静的点了点头，仿佛他之前刻意绕着综合诊断中心走的事情根本就不存在一样。
第二百五十四章 人道主义检查
不知道是看在六十杯咖啡的面子上，还是周军担心真的问出点什么问题，所以他并没有让孙立恩留在急诊，准备直面陈潇的父母。他只是让孙立恩把他录好的录音发了一份，然后就打发他赶紧回诊断中心干活去了。
综合诊断中心屹立在寒风之中，木纹和清水混凝土的外墙和四院其他的建筑物显得有些风格不够统一。
孙立恩走到办公室里，看见了正在折叠行军床上睡觉的袁平安——他的身旁还放着厚厚一摞装订好了的白纸。
时间还没到早上交班的点，孙立恩想了想，还是把门重新悄悄关上了。袁平安这个样子一看就知道是昨天晚上根本没回家，鬼知道他究竟折腾到了几点才睡下。在这种时候，任何类型的关心其实都没有意义。还不如让人多睡一会比较实在。
孙立恩走到护士站，问值班的护士姐姐要了一张废纸，用笔在上面写下了“袁平安正在休息，请先到会议室”的字样，然后把纸用透明胶带贴在了门上。随后，他自己走到了小会议室里，开始用笔记本电脑调取昨天的唐敏检查结果。
一边看着检查结果，一边把合适的图片截图下来扔进ppt里展示。孙立恩的工作干的非常顺手，过了大概四十分钟，第一治疗组的医生们几乎全都出现在了小会议室里——除了袁平安之外，大家基本都到齐了。
“这是昨天的影像检查结果。”孙立恩把自己的笔记本电脑连接在了投影仪上，然后开始了一场有些特殊的早会报告。“袁平安昨儿不知道加班到了几点，我早上去办公室的时候他还睡着呢。所以早会我也没叫他，咱们开完会以后，我再把这个ppt发给他一次就行。”
大家对此当然一点意见都没有，毕竟说起加班熬夜之后补觉的重要性，这间会议室里的所有人都深有体会。
“患儿名叫唐敏，今年七岁……”孙立恩再次重复了一遍唐敏的基本情况，并且强调道，“昨天下午我在对患者家属进行病史采集的时候，得到了一个比较特殊的情况——她的舅舅，也就是唐敏母亲的亲弟弟曾经在大概**岁的时候，也出现过一次类似症状。主要表现为视力快速下降，随后症状自行解除了。”
这个消息引起了大家的注意。徐有容的表情比较奇怪，“那不就应该直接考虑遗传病么？”
“不能排除肿瘤。”孙立恩摇了摇头，“18岁以下的一型神经母细胞瘤患者是有可能自愈的，在两次活检都没有明确病变的情况下，我不敢冒这个险。”
孙立恩的解释得到了大家的一致认可。就连徐有容也点了点头，随后她问道，“那这个活检还要做么？”
“视神经活检稍微往后放一放。”孙立恩考虑再三，决定还是稍微延后一下这个检查。“我已经让袁平安取血送样本去做全基因组测序了，大概两周左右就能出结果。等全基因组测序彻底排除掉遗传病的风险之后，再考虑活检也不迟——如果她真的是肿瘤，两周时间应该还是能等得起的。”
视神经活检这个提议，周策和布鲁恩博士都没听过。两人对视一眼，然后一起皱起了眉头。
“视神经活检确实是个比较稳妥的方案。”布鲁恩博士皱着眉头说道，“不过这个时候就做这个区域……会不会太激进了一点?”
“你这个话就不像是人话。”周策现在和布鲁恩博士熟的仿佛能穿一条裤子，“前面说稳妥，后面就说激进，正反都让你说了，这叫什么话？”
“比起再次进行脑白质穿刺活检，视神经活检确实比较稳妥。至少它的后遗症只有损害视力这一条而已。”布鲁恩博士伸了个懒腰，“可是活检本身就风险很大啊，如果能有其他手段确定性质的话，那不是更好么？”
“确诊肿瘤的标准有且仅有活检这一条而已。”周策摊了摊手，“遗传病的检测已经在进行了，要是没有找到遗传病方面的可能，再考虑活检嘛——这个风险分担不是已经规划的很好了？”
“我有个主意。”布鲁恩忽然瞪圆了眼睛，他前倾身体对孙立恩道，“这个小姑娘的侧脑室是做过分流的对吧？”
“没错。”孙立恩不明就以的点了点头，“在远海医院做过侧脑室分流术，影像资料上也有显示。”
“如果是肿瘤，那么这些不稳定的癌细胞就很容易通过从组织上脱落下来，然后通过脑脊液循环系统进入其他组织潜伏并且生长。”布鲁恩继续道，“我觉得，这里也许可以做做文章。”
在中国当了几年医生，布鲁恩博士的中文水平突飞猛进，居然连“做做文章”这种话都能说出来了。但孙立恩并不怎么在意布鲁恩博士的中文水平，他更在意的是“做做文章”的内容。
“你的意思是……”孙立恩皱着眉头，顺着布鲁恩博士的思路继续往下说道，“我们应该考虑检查一下她的淋巴系统？”
“淋巴系统和血液系统是主要的癌细胞转移通道，从目前她脑内的多发占位位置来看，这些如果是肿瘤的话，癌细胞最容易通过脑脊液转移。”布鲁恩博士搓着自己的大手说道，“她的脑脊液里可能会有癌细胞的踪影，而且胸膜和肺部也可能有肿瘤的痕迹。我觉得应该加大对她脑脊液的检查频率——如果有必要的话，就先做个小手术，建立一个能够通过分流通道取样的瘘管。并且我个人建议，对她做个pet扫描，看看其他部位的情况。”
如果能够成功建立这样一条瘘管，对于常规化检查唐敏脑脊液成分是有非常重要意义的。脑脊液检查一般需要穿刺腰椎——简称腰穿。这样的穿刺是很疼的，成年人尚且不太能忍得住，更何况一个七岁的小姑娘？如果每天都要检查脑脊液，那提前手术建立瘘管就几乎成了必然事项——每天腰穿那简直就和酷刑没什么区别。
至于pet扫描……孙立恩有些狐疑的向徐有容提问道，“咱们医院……有pet能做么？”
第二百五十五章 会议精神（为盟主托比亚A68加更04）
pet扫描是一项非常昂贵的设备，最传统的pet-ct单独一台机器的售价大约在三千万左右。而作为大型设备，有关部门为了防止地方医院一窝蜂式采购机器从而造成浪费，对这种级别的设备采取了“设置规划并且限制审核购买”的方式。地方医院如果想要拥有一台自己的pet扫描仪，那就得首先通过固定渠道向上级部门申请，确定不超过五年规划中的数额后，经过批准后才能购买。
在pet扫描技术刚刚出现的时候，单独一台pet就要被当做和质子治疗肿瘤系统一个等级的甲类医疗设备进行规划和管理。而十几年的发展后，普通的x线正电子发射断层扫描仪——也就是pet-ct目前全国已经装备了超过710台。并且还被下移成为了乙类管理。而目前还在甲类规划的，则是全国装备数量不过33台的pet/mr（正电子发射型磁共振成像系统）。
而相比较其他影像学检查手段，pet扫描最大的特点就是能够直接显现出各个器官运作的情况。通过注射含有放射性的18f-flt等显影剂后，pet-ct扫描能够快速发现大量吸收胸腺嘧啶的异常肿瘤组织。
这也就让pet扫描技术成为了人体肿瘤筛查的绝对利器。极高的敏感度和相对活检更小的伤害，都让它成为了高端体检的核心检查内容。
而和传统迅速的ct扫描不同，由于需要对患者注射显影剂，并且还要等待一段时间才能让显影剂进入组织内部，pet扫描对于四院这种大急诊中心来说实属浪费。癌症患者一般没有急症，他们大多只有重症。
因此，孙立恩才有这么一问——毕竟现在的pet-ct和pet/mr的生产主要是由ge、飞利浦和西门子三家垄断。日本企业没有相关的生产厂家，武田制药捐赠的内容里大概也不会包括这个。
“咱们院里做不了。”周策摊了摊手，“如果要做的话，整个宁远就只有附属医院可以搞。我记得宁远医学院里是有一台试验用的pet/mr，不过那个玩意……反正放只小白鼠什么的进去还行，了不得放个比格犬。人肯定是用不了的。”
宁远医学院第一附属医院，是整个宁远市内能力最强的综合型三甲医院。他们有设备倒是不出奇。孙立恩点了点头，在自己的笔记本上记了一笔之后，重新把重点挪回了现在四院能做的检查上。
“从神外的角度，给引流管直接造瘘是不太现实的。至少通路的其他位置上没有合适的空间。”徐有容适时提出了神经外科在这个问题上所面临的困难。“引流管一般都是现成的整体设备，要在上面开孔引流有难度。而且就算是能开孔，从颅骨外到腹部的这条通道上也没有一个能够适合做瘘管引出的地方——除非你从颅内的储液囊或者从腹膜内的转移出口做瘘。”
侧脑室引流是一项难度不算太高的二级手术。但它的核心组成关键——侧脑室引流管则是一套比较精密的系统。通过这套系统，医生们能够通过选择阀门和储液囊，主动选择开始进行引流的颅内压力。
储液囊一般位于靠近体表的颈部，它的主要存在意义是通过按压检查整套引流系统的工作情况，同时还能够兼顾一部分调整分流压力的作用。
但储液囊并不具有穿刺功能。或者说，传统的储液囊并不具有这种功能。为了方便穿越脑血屏障，同时也为了能够方便抽取脑脊液进行化验检查，有些公司已经推出了带有硅胶穹顶而非普通塑料外壳的储液囊。这种全新设计的储液囊，可以耐受细针反复多次小角度穿刺，甚至还能作为穿越脑脊液屏障，直接进行无痛鞘内注射的通道。
问题在于……这种硅胶穹顶储液囊并非侧脑室引流储液囊的主流或者说标配设计。要使用这样的储液囊，那就必须在植入当初就使用带有硅胶穹顶的组件。
“这个……”孙立恩听到这里有点犯难，“换个储液囊行不行？”
“不够稳妥。可能会影响到原有的引流。”徐有容对这个提议很谨慎，“原有的引流方案我们这边也没有掌握，贸然更换储液囊是有风险的。我倒觉得，可以考虑在腹膜这个位置增加一个能够耐受反复穿刺的注射港。”
注射港的性质和硅胶穹顶储液囊类似，不过四院临床上用的次数更多一些——作为化疗药物深静脉注射的一个主流发展方向，注射港本身并不算太贵，而且技术也比较成熟。
“那就得请普外来会诊看看。”孙立恩再记了一笔之后，左右看了看似乎没有其他事情需要补充，于是决定散会，“走吧，咱们去叫袁平安起床。”
·
袁平安医生在自己的行军床上醒过来的时候，办公室里的时钟已经指向了八点十五分的位置。
他今天凌晨四点在行军床上睡下的时候可没有定闹钟。袁平安非常确定，自己的同事们早上来上班的时候，那个声音就绝对足够唤醒自己了。可让他没想到的是，已经到了八点十五分，整个办公室里却空空如也——除了他自己以外，居然一个人都没有。
这感觉有点像是一大早就来到班里等着上课，结果左等右等却发现除了自己以外一个人都没有的情况。袁平安甚至有那么几秒钟开始怀疑是不是自己还在做梦——诊断中心的工作安排和学校还是不一样的。至少不应该有这种“只有自己记错了，其实今天全校放假”的情况出现。
袁平安从床上坐了起来，收拾好自己的行军床后，给自己灌了两杯黑咖啡下肚。然后朝着窗户外面看了看情况——还好，四院还没有被全院封闭，外面已经有了影影绰绰的医务人员和患者行走的影子。
那就是……其他人都碰见了什么事儿？袁平安的大脑在咖啡因的作用下开始逐渐清醒了过来。他迅速打开了自己的手机，大概浏览了一边院里的工作群之后，排除了发生大规模公共卫生事件的可能。
不是急诊工作相关……他猛地朝门外跑去，一边快步跑着，一边紧张的掏出了自己的听诊器——在那个瞬间，他真的以为唐敏可能出了什么大问题。
然后，跑出门外的袁平安就和孙立恩等人撞在了一起。准确来说，他是撞在了布鲁恩博士的肚子上。然后，布鲁恩博士稍微一晃，一脸诧异的扶起了两米外躺在地板上的袁平安，“怎么了？”
袁平安看到自己的同事们有说有笑的站在走廊上，提到嗓子眼的心才放了下来。他揉了揉自己被摔的生疼的后腰，“我还以为出啥事儿了……你们怎么都没进办公室？”
“特意给你留点时间睡觉。”孙立恩从身上摸出了记录本，朝着袁平安展示了一下里面的字迹，然后说道，“走，回去给你传达一下会议精神。”
第二百五十六章 灯下黑
唐敏的一天，是以一大堆检查为开头的。
今天需要做的检查包括脑部mri，颈动脉彩超，视神经电位诱发等等。这些检查唐敏以前都曾经做过。而再做一次同样的检查，对唐敏和唐敏的父母而言自然是“失望”大于希望的。
以前的医院都做过这些检查，但是什么都没查出来。到了四院之后，这群医生又开出了一样的检查——反正在唐敏的父母来看，这种行为就基本等于四院的医生们宣告“我没啥好主意，所以我要把其他医生们走过的弯路再走一遍”的直接宣告。
尽管心里有些疑神疑鬼的，但唐敏的父母依然带着孩子非常配合的开始了一天的检查。而孙立恩则在办公室里忙着给人打电话。
刚入行不久的年轻医生就有这点好处——要换成其他在行业里已经干出了一些成就的大佬们，碰见搞不明白的病例，他们大概是不会把“打电话求援”当成第一选择的。但规培医就不一样了——哪怕到了第三年，他们能够搞懂的病例也不是很多。
孙立恩不光是在打电话求援而已，事实上，他是在一边打电话，一边进行头脑风暴。
唐敏的病例是非常复杂的，而且症状也没有足够的标志性。在有足够价值的检查报告出炉之前，孙立恩需要所有的意见。哪怕是那种听上去不太靠谱的也行——反正有状态栏作为后盾，他要辨别各种意见倒也相对简单一些。
除了打电话向自己认识的行业大牛求助，孙立恩还充分发扬起了自己“敏而好学”的特质。他干脆把电话打到了吴友谦那里。
“老东西要60个小时才能给出建议？”吸引了吴友谦的，首先还是老东西在这个病例里的特殊表现。毕竟这套系统当初设计就是为了给一线临床医生做提示的。而一个普通轻症病人从抵达门诊到完成检查并且拿到药物，往往也就一两个小时而已。
按照项目组的计划，老东西从拿到检测结果，到给出诊断建议的时间应该小于三十分钟才算是有实际使用意义。而要成功投入临床使用，这个诊断时间应该被缩小到小于十五分钟才行。
六十个小时的诊断时间，就算是对住院病人来说也有些太长了。吴院长虽然对电脑技术不够了解，但跟组这么长时间，他对于老东西的能力还是有一个非常具体的认识的。在老东西刚刚开始进行神经网络学习的时候，一个普通的胃痉挛需要耗费老东西大概十五天的时间进行运算。而现在，老东西要判断一个患有胃痉挛的患者，大概只需要30秒的运算。
哪怕已经取得了这种进步，老东西仍然要计算超过六十小时才能给出建议。吴友谦先是觉得难以置信，随后就开始沉思了起来。
“六十个小时的计算时间确实可能说明了一些问题。”吴友谦在电话里沉默了差不多三十秒。孙立恩在这三十秒里一直忐忑不安的等着吴友谦说话——他特别担心是不是自己在实际使用老东西的时候出了什么纰漏，导致了这种长到匪夷所思的计算时间出现。“这个病可能会比较麻烦。”
“不过，既然是老东西能算出来的，那至少说明这种疾病确实是被输入到了老东西数据库了的吧？”孙立恩毕竟是个年轻人，对于计算机相关的东西还是有一些基础认知的。“毕竟老东西也是个电脑，它总不能凭空诊断出一种并不存在的疾病吧？”
“那当然，它就是台电脑，又不是有二三十年从业经验的临床专家。”吴友谦对孙立恩的推断给予了部分肯定，“不过，要是碰到数据库里没有的疾病，老东西还是能够凭借自己的数据库给出模糊推断的。它不知道感染了患者的是哪种新型病毒，但它应该还是能够分得清楚自身免疫系统疾病和感染的区别的。”
这就相当于给出了一个诊断方向？孙立恩想了想，觉得老东西发挥的作用好像和自己也差不了多少，“那也行……”他顿了顿之后问道，“吴院长，我手头这个病例你不感兴趣嘛？”
“能让老东西算六十个小时的病例，你说我感不感兴趣？”吴院长在电话那头咳嗽了好一阵，然后继续道，“病例你给我传真一份发过来。”
“传真可能难点。”孙立恩苦笑着看着自己手里这份厚实的仿佛实用内科学的病例——袁平安的工作确实卓有成效，他按照时间线索，把唐敏的所有病例记录都编列成了一本厚厚的病例——然后无奈道，“我手上的这本病例少说也有个四五百页，要拆开扫描传真工作量太大了。您现在在宁远么？不行我等会把病例给您送过去。”
孙立恩会选择向吴友谦求助的原因其实很简单。老吴同志毕竟在行业内打拼了几十年，他教出来的学生恐怕比孙立恩见过的医生还要多上几十倍。而这些医生在各自的职业发展中，也会结识不少其他专家学者。要知道，对于这些“专家学者”而言，世界上除了自己的研究项目和项目申请以外，大概没有几件事情的吸引力能和这种“很多其他专家都摸不着头脑的罕见病”相媲美的。
找吴友谦求助，算是投石问路。而找宋文和刘堂春，那就算是四院自身的既定渠道了。
刘堂春现在是负责分管急诊和诊断中心的副院长，下级医生有搞不定的病例，请刘副院长出出主意那再合理不过。而宋院长嘛……孙立恩的求助电话都打到吴友谦手里了，那通知一下宋院长也算是合情合理。
刘堂春和宋文在接到了孙立恩的求助电话之后，其实还是有些惊讶的。两人都没想到，四院居然还能收到孙立恩搞不定的病人。刘堂春对此表现的最为激烈，“你都搞不定的病人，你让我上哪儿找人处理去？”
“刘老师，我这也是现在确实没有什么其他的好办法了……”孙立恩无奈道，“基因检测已经在搞了，脑脊液的检查后面得看看神外和普外有没有什么办法从患者的引流管上下手……我手上的牌就只剩下带着病人去外院做pet了……”
“pet我能给你想想办法。”刘堂春直接从孙立恩手里抢了个最简单的活，“你要找外院专家会诊，要么去找宋院长，要么去问问陈天养和柳平川手里有没有合适的。老刘我不方便给外院专家打电话。”
孙立恩琢磨了好一阵子才反应过来刘堂春为啥说自己不方便打电话——感情老刘同志也怕别人误会？
而相比较刘堂春，宋文就显得靠谱多了，“病例拿过来一份，我问问看西华医院那边的专家有没有什么想法。还有，这个病人，你问过帕斯卡尔博士的意见没有？”
第二百五十七章 帕斯卡尔（为盟主托比亚A68加更05）
老帕已经好多天没在综合诊断中心里露过面了。原因也挺让人无奈——他之前在美国带过的研究生，在从纽约飞往韩国的飞机上被美国海关给拦了下来。
海关细致搜查了莱纳斯的个人笔记本电脑和四个随身携带的移动硬盘。虽然没有从里面找出什么可能“涉及美国国家安全”的东西，但是他们还是从移动硬盘的犄角旮旯里找出了几部印着“fbi warring”的未授权电影。
这下可好，莱纳斯只能眼睁睁看着自己预定了的飞机抛下自己和自己的行李，朝着大洋彼岸飞去。而他自己则被迫留在了美利坚，并且还得出庭三周后举行的治安法庭——法官估计要为他的违法行为开出几百美金的罚单。
而老帕最近焦头烂额的就是莱纳斯的事情。事实上，不只是莱纳斯，收到帕斯卡尔博士邀请，并且也同意来国内搞学术研究的几个博士全都在出境的时候遭到了突击检查。就凭美国海关故意找茬的这个劲头，想要在个人的手机或者电脑上找出一点不合适的东西简直太简单了。
最后顺利来到国内的，只有一个在哈佛留学过的中国留学生。他比较聪明，自己什么电子设备都没有带。手机也就只拿了一台没有开封过的苹果，以及一张从国内寄来，他自己甚至都没有取下来的电话卡而已。至于他个人的笔记本电脑嘛……他把这玩意直接卖给了自己的同学。
帕斯卡尔博士没有到四院来，但这也并不影响孙立恩拿着病例去询问他的意见。帕斯卡尔博士自从有了自己的实验室之后，就从爱岗敬业的好专家摇身一变，变成了一天到晚泡在实验室里的黑心老板。虽然孙立恩心里也明白，老帕的综合诊断中心主任职务其实留着给徐有容打掩护，但……这也不影响孙立恩去骚扰他嘛！
看看人家布鲁恩博士，再看看老帕！同样是从美利坚来到国内的两个美国专家，怎么在工作态度上的区别就这么大呢？
两位美国专家的工作态度暂且不提，孙立恩和徐有容等人打了个招呼之后，自己就拎着病例出现在了宁远医学院的生物实验楼下。学院距离四院稍微有点距离，不过自己有车开就是有这点好处——至少不用抱着一摞厚厚的病例，在寒风之中一脸狼狈的等公交车或者打车。
带着病例来到了门口，孙立恩才反应过来，自己也许应该先给老帕打个电话。但来都来了，在这点事情上他决定偷个懒——反正门口坐着伊莎贝拉，跟她说的效果也差不多。
伊莎贝拉确实坐在门口，但孙立恩还真没法直接请她传达一下自己的来意——她正在一脸严肃的打着电话。
“肖恩，你也知道，那完全是无稽之谈……”孙立恩进门的时候，伊莎贝拉朝他递过去了一个“请稍等”的眼神，然后自己走到了一旁的房间里继续通话。“政治操纵不应该影响执法部门的行动，这个原则是必须坚持的……”
虽然不知道伊莎贝拉究竟在跟谁通话，但是看她那一脸严肃的表情，孙立恩也知道现在不是个打扰别人的好时机。他只能坐在原地开始等待——但愿这次电话的通话时间不会太久。
然而孙立恩的脸黑已经开始出现了恶化的趋势，伊莎贝拉的电话打了半个小时居然还没有结束。这位平时一脸和蔼可亲的前fbi谈判专家仍然保持着非常稳定的语气，但孙立恩也能听得出来，她真的开始不耐烦了。
“亲爱的，咱们中午去吃……”就在孙立恩琢磨着自己要不要拿手机出来给帕斯卡尔博士打个电话的时候，走廊里面的房间门被人一把推开，凌乱姜红色头发加地中海发型的帕斯卡尔博士从房间里走了出来。他一边走着，一边大声朝着自己的妻子吆喝着。结果刚出来两步，就看见待客区里坐着表情有些奇怪的孙立恩。
“你怎么来了？”老帕先是一愣，然后笑着走了过来。他一边走着，一边大声道，“伊莎，孙来了！你给他倒杯茶……”
“哐！”伊莎贝拉一脚踢开了自己所在的房间房门，并且指着帕斯卡尔博士的鼻子怒道，“我正在和肖恩谈莱纳斯的事情，你要是帮不上忙，那就别给我添乱！还有……”伊莎贝拉深吸一口气，然后怒吼道，“shtu the ** up!”
“哐！”又是一声巨响，伊莎贝拉用尽全身力气把门重新摔了回去，三秒钟后，房间里重新传来了她冷静而且平和的声音，“不好意思，我这里刚刚信号不太好……”
孙立恩看着这个样子，尴尬到差点连呼吸都忘了继续。而帕斯卡尔博士则带着一脸无所谓而且还有些无奈的表情，朝着孙立恩耸了耸肩膀，“最近的事情太多，伊莎贝拉重新回到工作模式之后就容易出现这样的问题——好在她不用在家里接上级指挥官的电话。陶德出生之前，她可是天天在家里喊着‘**’的。”
孙立恩根据现有线索合理推断了一下，判断帕斯卡尔夫人大概是为了给孩子一个比较健康的生长语言环境，所以才选择从fbi谈判专家的位置上退下来，回到家庭成为一个全职主妇。
这样的判断到底对不对孙立恩反正不太想去验证，不过考虑到第一次面见帕斯卡尔夫妇之前，瑞秋不怀好意怂恿胡佳去询问两人过往浪漫经历的举动，孙立恩觉着自己的判断应该有很大几率是对的。
“伊莎贝拉看起来压力挺大的。”孙立恩也不知道这种时候应该说些什么缓和气氛，他只能努力把话题往自己带来的正事上引。“诊断中心接了一个病人，她的情况……比较复杂，我想听听你的意见。”
“复杂？能有多复杂？复杂到你也不明白她究竟得了什么病？”帕斯卡尔博士对这个情况也作出了和刘堂春相似的反应。
孙立恩点了点头，然后向帕斯卡尔博士递上了自己手里的病例，“袁平安总结的病例，这个孩子经历了两次活检，但还是没有确定究竟得了什么病……”
帕斯卡尔博士坐在了孙立恩身旁的沙发上，然后开始看起了厚厚的病例。
第二百五十八章 有依据的方向
病例阅读需要一些时间，但帕斯卡尔博士看的却比孙立恩预计的要快不少。过了大概二十分钟，病例只看到一半的帕斯卡尔博士放下了手里的东西，皱着眉头问道，“这个病人……有点奇怪。”
“当然怪了。”孙立恩点了点头，“两次活检没有查出任何有价值的东西，这本身就很不寻常——采样可是直接从影像上显示的占位区采的。”
“这些占位区域，不一定就是真正的占位。”帕斯卡尔博士朝着孙立恩扬了扬自己手里的病例，“炎症也有可能在mri里表现为低信号区。”
“炎症？”孙立恩皱起了眉头，“你是觉得……这可能是……某种自免疾病？”
帕斯卡尔博士摊了摊手，“这种问题，你去问肿瘤医生，他会说这是多发胶质瘤；你去问遗传病医生，他会告诉你这是某种鬼才知道名字的遗传疾病。我以前确实见过症状有些类似的病人。所以你今天来问我，我当然会觉得这个可能是自身免疫系统疾病——我们怎么说并不重要，重要的是，你应该怎么去验证我们的说法。”他盯着孙立恩认真道，“我们只能提供想法，辨别和验证这些想法是你的工作。”
孙立恩还在努力吸收消化帕斯卡尔博士的回答，而老帕则继续往下说道，“从病变的区域分析，这些占位基本都是紧挨着侧脑室和主要血管周围的。而下面的这些脊柱索条状影，我倒是有些别的看法。”
影像学检查的报告上确实提到了多发低信号影。而这个低信号影则被影像科的医生们解读为“占位病变”。但，帕斯卡尔博士却对此有不同看法。
“mri上的低信号影一般都出现在水分明显高于其他组织的地方。”他对孙立恩解释道，“活检也说了，镜下显示间质略水肿——这也能用来解释低信号的来源。”
孙立恩又看了一眼病例，然后摇起了头，“如果是间质性脑水肿，那它的影像学特征应该表现为脑室周围边界清晰的条状影——这和多发低信号的现有影像学证据不符。而且远海医院已经给患儿做过了侧脑室引流，如果是间质性脑水肿导致的病变，她的病情在侧脑室引流之后至少应该稳定下来，而不是进一步恶化。”
“我只是说这些区域可能是水肿，但不一定就是间质性脑水肿。”帕斯卡尔博士摇了摇头，“我有一个比较大胆的设想——不过你先等等。”他低下头，又开始翻起了前面的病例，并且还用自己口袋里的笔在上面开始勾勾画画。很快，他就完成了自己的标记工作然后说道，“患儿在第一次入院后接受了连续六天的激素冲击治疗，但是治疗效果不佳。”
这一条孙立恩是知道的，他点了点头，“然后呢？”
“随后医院给患儿进行了第一次aqp4抗体检测，检测结果为阴性。”帕斯卡尔博士继续低着头念道，“一个月之后，患儿出院。在过了两周后，他们转入到另一家医院开始治疗——新的医院也采取了差不多的策略，激素冲击。”
这些医院的医生逻辑和帕斯卡尔博士的假设其实差不多，他们都认为这些低信号区不见得就真的是肿瘤，而更有可能是无菌性炎症反应。因此，首先被采取的治疗方案就是激素冲击治疗。只不过两家医院采取了不同的激素类药物和服用计量而已。
“第三家，第四家……甚至连首都的同协医院也采用了激素冲击的治疗方案。”帕斯卡尔博士摇着头说道，“但是都做了无用功。”
这听起来像是对之前治疗的单纯描述而已。孙立恩皱着眉头想了想，也没发现这里面能有什么问题。
“他们都犯了一个错误——先试图控制病情，然后再完善相关检查。”帕斯卡尔博士摇头道，“激素冲击治疗下，首先影响的就是apq4抗体。”他看着孙立恩认真道，“我觉得，至少不能这么轻易的排除nmo。”
视神经脊髓炎谱系疾病（imo），是整个治疗过程中一开始就被排除掉的一个怀疑目标。原因也很简单——多家医院都为唐敏进行了相关检测，而其中apq4抗体的检查始终呈阴性。
“抗体阴性，不代表她就没有nmo。”面对孙立恩的提问，帕斯卡尔博士只是简单的摇了摇头道，“有一些nmo患者会在接受了激素冲击之后出现aqp4抗体假阴性。而这些人……”他忽然露出了一个有些神秘的笑容，“他们还有一个共同特点。”
“他们都对激素冲击治疗表现不敏感？”孙立恩顺着帕斯卡尔博士的思路猜了下去，然后得到了肯定的答复。
“对于这样对患者，采用血浆置换的效果会好很多。”帕斯卡尔博士一边点头，一边把病历递了回来，“我觉得，如果要排除掉nmo，那至少应该做两次血浆置换看看效果。”
孙立恩迟疑了一会后，把帕斯卡尔博士递过来的病例放在了一旁。“这个事儿……我觉得还是有点不对劲。”
视神经脊髓炎谱系疾病之所以得名，是因为这个疾病的诊断同时需要具备视神经和脊髓部分的炎症反应。退一步说，假设唐敏真的是aqp4抗体阴性的nmo患者，那她也应该表现出脊髓炎的症状才对。但她目前并没有任何脊髓炎的迹象——不管是影像学还是实际的症状都一律欠奉。在这种条件下，要认定唐敏是nmo患者……这是完全不可能的事情。
“最近的一次mri扫描也证实她并没有脊髓炎症的迹象。”孙立恩补充道，“aqp4抗体阴性的nmo患者，首先要符合nmo的条件才对吧？”
“这我就不清楚了。”帕斯卡尔博士很光棍的说道，“反正既然你现在没有什么其他特别有价值的想法，那为什么不考虑考虑呢？至少给她做两次血浆置换看看嘛。”他看着放在桌上的病例，显得有些无奈，“就算血浆置换没有效果，她的情况也不会更糟。这至少是个有依据的治疗方向不是么？”
第二百五十九章 大胆假设（为盟主托比亚A68加更06）
血浆置换是一条值得尝试的路子，对于这一点，孙立恩倒是非常认同。
等待基因检测结果出炉以前，唐敏的治疗必然会停滞下来。对于她自己来说，这可能是个好事，但她的家长可不一定会这么认为。
血浆置换本身也是一个有风险的治疗项目，在平衡治疗可能取得的积极结果和附带伤害之前，孙立恩也说不准应不应该进行这项治疗。
“我看伊莎贝拉今天压力不小啊。”这边的事情谈完了，孙立恩转而和帕斯卡尔博士聊起了家常，“出什么事了？”
帕斯卡尔博士明显不太愿意详谈这里面的破事儿，他只是苦笑着摇了摇头道，“一些破事儿而已，虽然不是什么特别麻烦的问题，但是处理起来非常的耗费精力……”他隔着墙壁，朝着自己的妻子送去了一个同情的目光，“这件事情已经折腾伊莎好几天了。”
又聊了几句，孙立恩眼看时间大概差不多了，于是从沙发上站了起来。“这个病例就先留在你这里……我明白老帕你现在搞科研工作也挺忙的，但是如果能抽出时间来，还是去院里面盯着点。”
·
等孙立恩开着车从学校回到医院的时候，刚刚好过了中午吃饭的时间。
战军在学校门口花了两条中华布置下的“观察哨”很忠实的履行了自己的职责——他们在孙立恩的车驶入学校时，就和战军联系过了。
而联系的后果则是孙立恩下楼准备开车走的时候，碰见了拎着食盒的战军。战军一脸不爽的抒发了一番孙立恩最近这段时间都不来找他的郁闷心情，然后强行塞给了孙立恩一个“食盒”。
盒子里装着孙立恩以往最喜欢点的红烧肉炖土豆，还有包括烤鱼和爆炒鸡腿肉在内的七八样硬菜。整个食盒的尺寸简直和电脑机箱差不多大，十厘米高的食盒足足有六层，而且战军还用一个两升左右的旅行用不锈钢保温瓶装了整整一壶排骨莲藕汤。
“到冬天了，吃点好东西养养膘，这样也不容易生病。”战军把食盒塞给孙立恩之后，又觉得他可能搬起来并不太方便，于是他又把食盒抢了回来，然后重新塞进了沃尔沃的后备箱里。“当医生的要是生了病，那还怎么给别人看病啊？”
道理虽然说的挺对，但是孙立恩就是觉着不对劲。重达五公斤的食盒，以及两升排骨莲藕汤……这是战军憋着劲要把自己塞个胃穿孔出来不成？
“你肯定吃不完这么些，回去跟你的同事们分一分。”战军恰到好处的解释了一下自己带一堆食物给孙立恩的用意，“碗筷我都放到袋子里了——新买的，刚刚才洗过。用完了之后你直接给我打个电话，我正好去四院的时候再顺手拿回来。”
“你去四院？”孙立恩奇道，“干啥去？”
“我哥昨天上午住的院，在神内做做检查。”战军笑眯眯的拍了拍孙立恩的肩膀，“他还惦记着要请你喝顿酒呢。”
·
回到了医院，孙立恩扛着大包小包下了车。然后毫不客气的征用了停在综合诊断中心大厅里的一张轮椅，费了九牛二虎之力才把这一顿丰厚的战略储备物资送到了办公室里。
医生们的午饭一般都吃的比较……分散。不管是从时间上还是从空间上，大家的进食都比较分散。问了一圈之后，孙立恩发现，自己的治疗组里，徐有容在手术室里支援一台神外手术，周策正在肾内准备主任查房。袁平安和布鲁恩博士倒是还没吃饭——他们两个正在研究文献。
三个人吃这么多东西，那也是肯定吃不完的。孙立恩当即决定，把二组的医生们也统统拉过来一起吃饭。
“这味道真不错。”平时不怎么喜欢和人聊天的马永芳医生在喝到了排骨汤之后，顿时双眼都亮了起来。她有些激动的朝着孙立恩问道，“孙医生，这汤是哪儿买的？店的名字能不能发给我？”
“和云鹤的排骨汤味道差不多了。”王国南一边喝着汤，一边点头赞扬道。对一个云鹤出身的医生来说，对排骨汤最高的赞誉就是“和云鹤的味道差不多”。就像是金城人表扬外地出售的牛肉面的最高赞誉是“和金城居民区的普通店铺味道差不多”一样。
陈学荣医生今天也不在组里——他请假回老家了。而原因则让人有些叹息，据说是因为陈医生的祖母去世了。
张教授吃的不算多，他倒是更喜欢看布鲁恩吃饭大开大合的模样。他一边用汤勺慢慢接了半勺汤放进嘴里，一边用左手拿着的纸巾擦着从嘴唇旁漏出来的排骨汤。喝了几口之后，张教授放下勺子对孙立恩问道，“唐敏的问题，你们搞的怎么样了？”
“目前已经有了两……三个方向的猜测。都还需要进行验证。”孙立恩放下了手里的筷子，对张智甫教授认真道，“一个是遗传病，这个我们已经取样送检了，全基因对照结果大概两周能出来。第二个则是肿瘤，这个方面我准备等遗传病的检测结果呈阴性之后再考虑做第三次活检——从视神经上取样。第三个方向是我今天去问了主任之后才明确的……”他顿了顿，想起张教授大概还没见过老帕之后解释道，“就是本来应该主持咱们综合诊断中心工作的帕斯卡尔博士，他是免疫学方面的专家。”
“你是说……唐敏的病还有可能是因为免疫方面的问题？”张智甫教授皱了皱眉头，然后他叹了口气，“要是有这么简单就好了。你打算怎么做，再来一次激素冲击？”
“不……”孙立恩摇了摇头，“帕斯卡尔博士认为唐敏有可能是apq4阴性的nmo，她对冲击治疗的反应可能会很差。我想对她做两次血浆置换，看看效果。”
“治疗费用上不用担心，反正有武田在。”张教授有些迟疑的点了点头，“血浆置换的风险虽然有，但是至少比活检更可控一点。”他抬起头看着孙立恩问道，“可是……你真的认为她可能是免疫疾病么？”
“可能性很低。”自己同事之间说话，孙立恩也不打算藏着掖着，他直接摇头道，“全身性免疫疾病无法解释她的病变主要集中在神经系统的原因，而nmo的诊断就更说不通——她也没有脊髓炎的症状。”
“nmo的患者总数还不够多，我们还是应该保持一个相对比较开放的态度看待。”张教授想了想后，点着桌子问道，“也许这是一个切入点？”
“切入点？”孙立恩有些困惑，而其他还在吃饭的医生们也开始停下了手里的动作一起困惑，“从抗体上切入？”
袁平安忽然问道，“nmo的机制是apq4抗体攻击神经上的apq4蛋白，导致细胞胶质增生对吧？”
作为第一诊断组里文献阅读量最大的医生，袁平安在这个时候提问其实更像是自问自答。他没有等别人的回答，而是自己提出了第二个假设，“如果那些低信号区域确实不是占位病变，而是和nmo一样的间质细胞水肿，而她又完全不符合nmo的定义……那就说明这种疾病至少应该和nmo共享有一部分的路径通道——它们很可能都和apq4蛋白有关系。”
第二百六十章 AQP4蛋白
讨论疾病本身的时候，孙立恩至少还能插得上话。但当讨论深化到致病机制和特殊通道蛋白上的时候，孙立恩就彻底两眼一抹黑，彻底摸不着头脑了。
好在袁平安描述的时候也带着一些解释，这至少让孙立恩还能稳稳当当的坐在座位上，而不至于赶紧打开手机开始搜索各种关键词。
aqp4蛋白全名为“水通道蛋白4”（aquaporin 4，aqp4），它是中枢神经系统内重要的水通道蛋白之一，除了在海马、视上核和室旁核等部位的少数神经元上有分布以外，主要表达在星形胶质细胞和室管膜上皮细胞中。
星形胶质细胞是神经系统的间质细胞，而室管膜上皮细胞则位于脑室和脊髓中央管壁表层，参与构成脉络组织。
aqp4蛋白除了参与脑脊液吸收分泌、吸收等中枢神经系统内水代谢平衡的调节外，还能够影响星形胶质细胞的迁移和胶质疤痕的愈合；影响神经信号的传到；调节星形细胞对k+和谷氨酸的重摄取；改变神经元递质的释放；参与突触以及细胞间隙连接的形成等等作用。从目前的研究结果来看，aqp4蛋白不光是影响中枢神经系统内水和电解质平衡的关键因素，同时也是决定星形胶质细胞结构功能的重要分子基础之一。
1998年，agre在人类红细胞上发现了水通道蛋白1（aqp1），并且因此获得了2003年或被而化学奖之后，aqp家族被人们一个接一个的发现。这为人类研究水分子透过细胞膜磷脂双层的分子机制，也为aqp家族结构和功能的深入研究揭开了徐母。从目前发现的aqp家族蛋白质来看，一共有两大类分类模式。一种是按照其运转特性，所有的aqp蛋白可以被分类为水特异性和非特异性。另一种则是按照其通透性能否被hg2+所抑制，分为汞敏感和汞不敏感两类。
而aqp4则是目前已知的所有aqp蛋白中，唯一对汞不敏感的高特异性水通道蛋白，也是哺乳动物中枢神经系统内最重要的aqp蛋白之一。
根据目前的研究，aqp4主要在星形胶质细胞内表达，并且呈极性分布的状态。微血管足板侧的aqp4表达量是非足板侧的十倍左右。
这种独特的高特异性水通道蛋白通常以四聚体的形式发挥生物学效应，它对水的通透性是其他aqp蛋白的三到四倍，其主要生理功能是介导水分子跨生物膜运转，维持体液和渗透压平衡，调节脑脊液形成。而在病理方面，它主要参与脑水肿的形成和消除。
而袁平安提出的设想，就是基于aqp4的病理影响以及极性分布所作出的大胆推断。
“aqp4在大脑内并非普遍高表达，星形胶质细胞和室管膜内皮细胞上的aqp4细胞含量是明显高于其他区域的。”袁平安解释起了自己的推断原因。“除了海马、视上核和室旁核的神经细胞上有一些表达以外，其他区域的神经细胞是没有或者低aqp4表达的。”
这个研究成果之前袁平安已经解释过了，而孙立恩则突然想起了什么似的，从一旁的凳子上抓起了一本装订好的病例开始翻阅起来。很快，他就在里面找到了自己想看的内容——唐敏的颅内低信号区确实也包括了海马，视上核和室旁核的部分。只不过因为低信号区包括的范围实在是有些太大，所以他们一开始都没有注意到这一点。
这个假设，好像突然之间有那么一点靠谱了。
“而且，aqp4蛋白还会影响到星形胶质细胞的迁移，从而影响到大脑修复的速度。”袁平安继续道，“也许这就能解释为什么唐敏在接受了活检之后，出现了比较严重的后遗症。”
唐敏两次接受活检的位置都是额叶，而额叶在处理初级运动上有着重要意义。孙立恩都没有往这里发散过思维，他甚至到现在都觉得，脚部活动不便是对额叶穿刺取样活检的常见后遗症。
“你刚刚手，aqp4蛋白影响脑脊液的生成和吸收？”孙立恩琢磨到这里，忽然抓住了一个重点，他抬头望着袁平安道，“唐敏是做过侧脑室引流的，同时还有小脑扁桃体疝。这说明她之前肯定是有顽固而且严重的脑积水——会不会也是因为aqp4蛋白出了问题？”
“无法排除这种可能，而且甚至可以说可能性很大。”袁平安兴致勃勃的点了点头，“aqp4蛋白本身就对脑积水有重要意义，无法明确原因的顽固性自发性脑积水，确实有可能是因为患者的aqp4蛋白出了问题。”
两天了，对唐敏的诊断终于有了一个看上去靠谱的发展方向。这个突然的进展让孙立恩甚至有些战栗般的激动。影像学证据，活检后遗症和脑积水都得到了一个统一的解释，这让袁平安的假设一下和之前的三条猜测站在了统一起跑线上。它们都能够解释唐敏的病情，这也就意味着aqp4蛋白相关问题在这一刻具备了被核实的价值。
张智甫教授听完了孙立恩和袁平安的对话之后，若有所思的沉默了一会后问道，“那么，她的aqp4蛋白，究竟出了什么问题呢？”
这个问题就像是一记重锤砸在了空气里。袁平安和孙立恩你看看我，我看看你，半天之后才一起摇了摇头，“这个……我们也不知道。”
aqp4蛋白是一种特异性水通道蛋白，它能够快速介导水分子进出细胞。但这种蛋白究竟发生了什么，才能导致唐敏目前的症状，这一点孙立恩和袁平安都不知道。
状态栏提示不到这么微观的地步，而现有的文献之中，似乎也并没有aqp4蛋白致病的先例。
“或者还有一种可能……”张智甫教授继续说道，“aqp4蛋白本身也并不是导致她生病的直接病因，它只是通过某种方式正在影响真正致病的因素。”
这个假设就更广泛了。孙立恩对此一无所知，而相对了解多一点的袁平安则挠了挠头，“aqp4蛋白好像是能够降低胶质细胞瘤的侵袭能力来着……总不能还是胶质细胞瘤吧？这么多个区域的占位病变，怎么看也不像是降低了侵袭能力之后的结果啊。”
“假设是有了，但你的假设还需要完善。需要花费大量的精神和时间去完善。”张智甫教授看上去似乎对袁平安的aqp4蛋白理论很有兴趣。“但是，你还是得再考虑一下，是去完善这个假设，还是优先解决其他问题。毕竟，研究和课题的时间相对充裕，但唐敏……她可能没有这么多时间了。”
第二百六十一章 可能性
时间，是这次病例中的另一个关键。
唐敏的症状又开始了进展——今天上午的mri提示之前的低信号区又有扩大的迹象。影像科的医生对比了半天，这才确定之前两个低信号区都扩张了大概一毫米左右。
虽然影像学上所有进展，但唐敏目前自己倒是没有表现出什么不适。她还和往常一样，情绪低落但状态还行。可是影像学上的进展让所有关心着她病情进展的医生们心里都“咯噔”了一下。
在开始住院之后，唐敏就接受了全套的医学监督。就连她每天吃的饭菜，事实上都是风湿免疫科和营养科共同调整制定过的——他们根据唐敏之前的多次变态免疫学测定，特意选择了不会诱发过敏反应的搭配。看上去似乎是有些小题大做，但医生们还是希望尽量避免她出现任何的不适——谁都不知道这些不适会不会再次加重病情。
结果千小心万小心，唐敏的症状却在入院后又开始了进展。而且根据之前的影像学记录测算，这次的进展就发生在她住入四院之后——在入住四院之前，她颅内的几个低信号区三个月内也才扩张了2mm。
短时间内快速进展，这是一个需要高度注意的事项。但孙立恩等人在一起研究了整整一个下午，还是没能确定导致进展的究竟是是什么玩意。
“我们给她基本就没有用过药啊……”结束了主任查房后心力憔悴的周策，在研究了一下午的各种检查之后，看上去更憔悴了一点。他看着厚厚的检查报告，以及只有两行的用药纪录呻吟道，“你们觉着这种病变是怎么发生的？mri的磁力影响会导致器质性病变加深么？”
“自从接诊了这个患者之后，我每天都觉得自己学到的知识根本就不够用。”孙立恩放下了手头的资料，然后痛苦的揪起了自己的头发。“今天中午袁医生说的那个什么aqp4蛋白，我就上学的时候听老师讲过几次。具体机制啥的……我是两眼一抹黑。”
“终于有你不会的东西了。”徐有容在一旁开启了嘲讽模式，她也被这项负责的工作搞的有点头大——尤其是在刚刚做完了一台难度不小的神经外科手术之后。“我还以为孙组长你什么都知道呢。”
孙立恩有些心虚的看了一眼徐有容，他早就知道自己的基础知识不够牢固。所以在跟组的时候，才特意恶补了一年多的各种临床知识。但是这些知识……现在却看起来不太够用。
“我觉得你们对孙医生的要求标准太高了。”布鲁恩博士用手蹭了蹭自己满是胡茬的脸用于挠痒，然后为孙立恩开脱道，“孙只是个从业还不到三年的医生，你们总不能指望一个新兵蛋子来拯救世界吧？就算是好莱坞也知道，真正能够拯救世界的一定是久经沙场的老年海军陆战队。”他放下了自己手里的病例，然后皱着眉毛道，“患者家属有给她用过什么药物么？我从记录里没有找到什么可疑的情况。”
“肯定没有。”孙立恩摇了摇头，在进入医院之前，张教授就已经和唐敏的父母沟通过了。他们也并没有寻求任何“偏方”或者“神药”的打算。在这个问题上，唐敏的父母还是很可靠的——对现代医学持保留态度的父母大概也不会花整整一年时间，带着孩子去众多医院就诊。
“你还是确定一下比较好。”布鲁恩博士敲着桌子对孙立恩施压道，“如果孩子的父母没有还她用过什么药物，那我们就只能怀疑是甘露醇或者mri对她产生过不良影响了——她可还没用过造影剂呢。”
袁平安并没有参与到他们的讨论之中。他还在低头翻着各路文献，试图找到支持或者反对自己假设的相关论文。在听到这里的时候，袁平安忽然抬起了头，皱着眉头问道，“什么？”
布鲁恩博士翻了个白眼，重复了一遍自己说过的话之后，他补充了一句，“我实在不觉得1.5t的mri能对人类的大脑造成这种程度的影响。”言下之意就是，能够造成这种影响的大概也就只能是甘露醇了。
“可是……甘露醇是脱水剂啊。”孙立恩皱着眉头问道，“如果脱水剂会造成占位变化，那岂不是说明……这些低信号影并不是水肿？”
低信号影是水肿而不是血管丰富的肿瘤占位区域。这条推论是支持帕斯卡尔博士关于抗aqp-4抗体阴性nmo诊断的核心关键。如果确定这个低信号影不是水肿，那就等于彻底否决了帕斯卡尔的诊断方向。
“谁知道呢。”布鲁恩拍了拍自己的肚皮，然后继续低头开始啃起了病例，“颅内占位变化总不能是采血导致的吧？排除掉其他所有选项之后，不管剩下的选项有多么匪夷所思——它都是正确的答案。这不是推理的基本原则么？”
周策毫不犹豫的怼起了布鲁恩，“前提条件是，你能把所有选项都列出来——我们连这个病究竟是自发还是继发，先天还是后天都还没搞清楚呢。两眼一抹黑，你怎么就能确定我们列出了所有可能性呢？万一是某种尚不为人知的疾病呢？”
虽然听上去像是在抬杠……但在场的所有医生们都得承认，周策的抬杠其实挺有道理的。
袁平安在自己的电脑上按了几个键，随后整个办公室里都响起了一阵打印机“嘎吱嘎吱”工作的声音。伴随着这阵声音，袁平安站了起来说道，“虽然还不能完全确定，不过我觉得，我找到了一个看上去很可信的可能性。”
他走到打印机旁，把自己打印好的纸张发给了孙立恩等人。这是一篇羊城医学院第三附属医院的相关论文，题目是《甘露醇对缺血性脑水肿水通道蛋白4表达水平的影响》。
“我们跳过里面的实验内容，直接先看结论。”他拿着论文对众人说道，“甘露醇对aqp-4有抑制作用。”
第二百六十二章 诊断结果
这是一个令人震惊的发现。孙立恩愣了半天没有说话，他脑子里全是刘堂春当初的那句“一袋甘露醇而已……”
而已？要是有时光机器，孙立恩绝对要穿越回两天前，然后朝着自己的脸上狠狠来一巴掌。甘露醇是你私生子啊？你是老觉着亏欠了它是咋的？非得用？
平心而论，孙立恩当然预见不到甘露醇会对唐敏的病情造成不良影响。换成任何一名医生，都不可能预见到这一点。但……如果能够在处理病情的问题上更谨慎一点，也许他就不会在唐敏的身上用甘露醇了。
孙立恩正忙着在内心深处谴责自己不够谨慎，而周策则皱起眉头对袁平安问道，“你的意思是，aqp4蛋白被抑制之后，才导致了她的病情进展？”
“这是一个可能的推论。”袁平安在这个问题上显得也很谨慎，“不过……我还从来没听说过aqp4蛋白被抑制能够导致疾病的……”
“那么按照按这个‘可能的推论’……”周策在“可能的推论”五个字上加重了读音，“我们是不是可以认为，她大脑内出现的众多低信号区都是因为aqp4被抑制而导致的？”
袁平安想了又想，最后还是摇了摇头，“这我可说不准。”
aqp4蛋白是一种高敏感性水通道蛋白，它的作用不光是为胶质细胞泵入水分子这么简单。它同时还能够将胶质细胞内部的水分子泵出去。从这个机制分析，论文本身的结论似乎和现实产生了某种程度上的矛盾——甘露醇通过穿过脑血屏障后，在颅内制造渗透梯度，从而促使神经元和胶质细胞内的水分子进入血管。
可是如果甘露醇会抑制aqp4蛋白表达……那这后面扩张的低信号影又是怎么回事？利用渗透梯度从细胞内泵出水分子并且抑制了水通道蛋白之后，反而扩大了水肿的范围？
“aqp4蛋白不光会在脑水肿急性期向间质细胞泵入水分子，同时还会在急性期之后缓慢向外泵出水分子——你可以把这个过程理解为暴雨来临的时候，众多水库调峰蓄水。”袁平安用最简单的方式解释了一下周策的问题之后说道，“aqp4就是往水库里快速蓄水的闸门，而间质细胞则是水库本身——甘露醇的作用更像是水库本身的水分蒸发，只不过它的速率要比单纯的太阳辐射强出了太多倍。”
这个比喻就比较容易理解了。孙立恩皱着眉头说道，“所以……水库在快速蒸发之后，水位反而上升了？”
“不符合直觉逻辑，但是符合现状。”袁平安点了点头，“如果只考虑水库，那排除了其他所有的可能后，变化就只能出在上游来水了。”
孙立恩正打算就这个问题继续延伸下去，但……似乎是因为周策怼布鲁恩的那句话，他忽然从脑海里冒出了一个有些奇怪的念头。
“你怎么就能确定我们列出了所有可能性呢？”他抱着抬杠的心理反问道，“就不可能是其他问题？”
“其他问题解释不了水位上升的原因。”袁平安有些奇怪的看了一眼孙立恩，仿佛提问的并不是自家诊断组的副组长，而是某个患有先天愚型的可怜孩子。“其他因素都不能凭空变出水分子来吧？”
“有个成语叫‘开源节流’。”孙立恩摇头道，“上游来水，这个算开源。那如果是节流上出了问题呢？”
“你的意思是……”袁平安有些迟疑的说道，而孙立恩则赶在他前面补充道，“如果这座水库……一开始就没有闸门呢？”
“她并不是aqp4蛋白被抑制之后出了什么问题，她是先天aqp4蛋白表达不足！”说到这里，孙立恩终于第一次做出了自己的诊断，虽然还没有足够多的证据，但他却直觉似的认为，这样的可能性非常高，“所以甘露醇才会导致这么明显的变化！”
·
唐敏的病情可以说非常复杂，但如果引入了aqp4蛋白表达不足的概念后，所有的问题突然就都有了一个共同解。
为什么她的首发症状为视力下降？因为aqp4蛋白在视神经中分布的最多，而视神经对间质和突触的敏感度也最高。aqp4蛋白表达不足，视神经中的含水量迅速上升，所以才出现了症状。
为什么她之后出现了难以纠正的脑积水？因为aqp4蛋白表达不足，大脑中的间质细胞难以调节水分含量。但由于aqp蛋白家族成员众多，其他aqp蛋白在一定程度上代偿了aqp4蛋白的作用。因此才仅仅出现了顽固性脑积水和轻微的镜下间质细胞水肿。
为什么出现了脑积水后，她的其他神经功能并没有怎么受到影响？因为aqp4蛋白低表达，反而遏制了细胞毒性水肿的发生——间质细胞发挥不了蓄水的作用，而其他神经也没办法接收过量的水分。所以她出现了脑疝，但并没有损伤多少神经功能。但与此同时，她也出现了无法解释原因的，顽固的颅内压增高。
与此同时，aqp4蛋白表达不足甚至还可以解释现在所出现的“使用甘露醇后症状恶化”的原因。
在使用甘露醇前，人体内的脑脊液和血浆渗透压完全一致。而在使用甘露醇后，人体内的血浆渗透压会迅速上升，从而形成脑脊液（脑组织）向血浆转移水分的物理现象。而这种现象往往在停用甘露醇后会出现迅速反弹——血浆渗透压在停止使用甘露醇后快速恢复原值，而脑脊液由于失水则必然出现渗透压增高。有时候甚至会出现脑脊液渗透压大于血浆渗透压的逆向渗透压梯度。
由于甘露醇遏制aqp4蛋白表达，而且唐敏本身就处于aqp4蛋白表达不足的状况下，所以，她的身体无法通过这种特异性水通道系统平衡脑脊液和血浆之间的压力差。这才导致了“使用甘露醇后，颅内水肿区域扩大”的现状。
“所以说……这些低信号区确实是水肿。而唐敏的问题也不是什么肿瘤或者自身免疫性疾病。她的基因有问题。”孙立恩总结道，“她并不是完全无法生成aqp4蛋白，而是身体无法产生足够的aqp4蛋白。所以才会出现这种问题——归根结底，她的症状是慢性的，难以逆转的间质性细胞水肿。”