【1651】团队配合
跑不过一大帮学霸师兄老师的，谢婉莹听从大家的话跟在曹师兄后头走回去。
总算见她回来了。
申友焕两眼盯着她脑袋，说教道：“莹莹，你脑子是聪明，所以千万别学这位曹师弟勇敢无畏。”
我什么时候在这种事情上勇过？曹勇对这话绝对不认同，略微不满的目光给回去给对方。
申师兄的性格是像千变万化的云一样，偶尔下阵雨偶尔阳光四射。转眼间，教育完她，申友焕接着安慰她了：“你黄师兄看不好，我们说他。再说有你曹师兄在，轮得上你这个非神经外科的吗？你十万个放心。去隔壁看我们做手术。”
“嗯。”谢婉莹点了头。
论神经外科专业度，她肯定比不上师兄他们和宋医生。把专业的事情交给专科师兄吧。
手术马上要开始了。除了手术医生，其他人纷纷走进控制室里同时观看手术进程。
在复合手术室里头，手术团队可以分为两种情况，一种为内科和外科合作，一种是外科单打独斗直接把内科介入手术的活一块干了。后者需要外科医生触类旁通以及积累相当多的介入手术经验。这并不容易达到。因为普通造影的话外科医生或许能很快上手，谈到复杂一点的介入手术如取栓溶栓等，医生同样需要足够的手术量积累技术力量，外科医生做不够量不一定能很快适应。所以，在张大佬的构想里，最好以后这类手术的组成，外科内科协同来做更好一些。
今天这个手术，可以说是张华耀有意为之的推动，是想看看内科和外科结合后的情况。
在那天晚上那次会议后，内外科老师们多次再开会研究。现在内外科医生们先各就各位。
内科医生先上。申友焕全副武装亲自上阵进入手术室。今天这个手术病人手术过程复杂，有外科要接手下半程的手术，手术进度要求医生动作要快，不给下面的医生磨磨蹭蹭尝试了。
局麻，右侧股静脉穿刺，置入猪尾巴管，放入下腔静脉置过滤器。一连串既有常规手术步骤，对于基础技巧早已练到滚瓜烂熟的副高来说，一气呵成是必然的事情。
穿刺后置入的导管和其它介入手术一样带着造影剂来到指定位置。
如同冠脉造影，由于肺动脉循环时间短，2到4秒时间而已，ct显影有技术难度不如造影机更能抓住血管瞬时动态直接而一目了然。造影机的优势再次体现出来。临床上，高危pe患者是首选肺动脉造影和溶栓取栓已经是公认的做法。因而之前的ct对肺部和心脏的血管扫描结果属于粗扫，并不具备确诊的意义，只能提供给医生们初步判断。
患者能不能做接下来的外科手术，全部要取决于这前半段的介入手术结果了。
同样的，和冠脉造影一样，哪怕只是做介入，对于不是pe高危患者，介入手术医生对患者要进行的医疗手段必须慎重再慎重，无必要过度医疗。
【1652】肺
溶栓不溶栓，是取栓或是其它措施，均需要等造影结果再考虑。
肺动脉栓子一般来说会发生在左右肺动脉主干及其下支。远端顽固肺动脉栓子比较罕见。由于肺动脉末端循环的血栓自溶能力强，末端小血栓完全可以靠人体血管自溶，不需要医生过度溶栓。医生只需要把动脉主干打通即可。
有了这个思路做指导，好比心脏冠脉造影要打在血管主干根部一样。医生要让显影剂到达左肺主动脉干右肺主动脉干根部肺动脉，一般是打在下腔静脉。
下腔静脉收集全身静脉血进入到右心房。右心房的静脉血打入到右心室，静脉血再从右心室输出到肺动脉，从肺动脉到左右肺动脉干到肺，进行气体交换，把静脉血变成动脉血，再有肺静脉回流到左心房到左心室泵出到全身，这个循环叫做肺循环。
肺动脉内流的是静脉血而不是动脉血，肺静脉血流的才是动脉血。体循环的静脉流的是静脉血动脉流的是动脉血。这是外行人最容易误会的事情。所以肺动脉溶栓溶的是静脉血栓，穿的是股静脉而不是股动脉，这点和冠脉造影有不同的地方。
足以说明介入手术的复杂性，多种多样。
控制室里的医生们透过铅玻璃和手术间里的手术医生一块观看造影结果，目睹手术实时进程。
造影机启动后，可以看见一条细细的线管来到肺下端。和冠脉造影再次类同，导管末端医生要想法子避免导管滑出去要绕绕下好像带个小钩儿。今天不是年轻医生练手，副高亲自主刀显而易见不一样，速度超快，期间不会由于不熟练对人体解剖位置摸索探索而有犹豫不决。
一般人看都没看清楚什么个过程。哒哒，造影剂已经打入血管显影。
和其它介入手术一模一样的原理，血管堵塞的地方，造影剂通不过去会形成造影缺失表现为一段空白，即不黑变白。在肺动脉，左右肺动脉干血栓堵塞肺动脉显影缺失有可能是一个单侧肺的动脉显影全部暗淡无光。这个在显示屏上的视觉效果是很惊人的，有可能比冠脉血管造影看起来更叫人触目惊心一些。
这先要说到血管通畅正常显影下，肺血管系统和其它人体脏器上分布的血管一样，犹如大树分出去的树杈，只是大小和数量不一样。
说是这样说，造影剂打出来后给医生的视觉效果区别是很明显的。显示屏上可以看见，左右两条粗口径下水道水管头似得血管头冒出团像鸡毛掸子的黑线团是肺动脉系统。心脏冠脉造影打出来的血管分布图没有如此可怕的密度度。
正常血管造影是这样，一旦发生堵塞的话，如果为肺单侧主动干堵塞，不意外，可以是一边鸡毛掸子全暗淡了的壮丽景象。足以叫医学生见到感觉受教了。这个或许不太像冠脉造影，冠脉造影显示的血管缺失像上次手术犹如一段段线管空白。
【1653】来偷窥了
控制室里没有医学生的声音。今日除了谢婉莹杨医生以外几乎没有其他医学生在场，到场的全是年资较高的医生。
这样的成员状况，让手术室的气氛有点儿不同寻常，好比酝酿着风暴的海平面，波澜微微起伏，但是尚未掀起大波浪。
平静中，有紧张的气息在弥漫。
会不会暴风雨来临，全取决于医生对手术时时刻刻的把握度了，足以可见今天的手术绝对有难度。
手术医生犹如驾驶条小船，在暴风雨来临前的海平面艰难闯关。把舵的医生要求技术精准，速度最好尽可能地快，闯过暴风雨来临。
申友焕这个副高手术做的是超快，反倒显得配合他的助手有些不得已的手忙脚乱。手术间里头呈现出来的画面若是船长稳定操舵，其他船上甲板上的水手慌慌忙忙听从船长指挥。
秩序貌似有些乱的这艘船，由于船长这个总指挥稳如泰山，使得船行驶过程中不会有大问题出现。这点所有控制室里的医生能看出来，包括在场的大领导。
申友焕这个大大咧咧的人是很牛，管理这样一群人都能把控得住。只能说同样是个奇人了。于学贤同为内科医生这样想时，想到了自己医院的心血管内科医生。
靳天宇如果在场，估计要恨得半死了。医生的技术真的和手术数量有巨大的关联度。做得熟技术会高。申友焕明显是这样一种状态，熟到不能再熟了，不知道做过多少台练手了。
国陟的PCI手术量全国排名第一，压根不是国协能比的。好比周若梅说的，老百姓会吐槽这里的医生总让年轻的练手。事实上是，一旦遇到疑难病例不来这里做手术真不行。
谷</span>
只有这里的医生见多识广，做多病例，有海量手术经验做基础。
来了吗？感觉到身后的气息，于学贤回个头，发现到悄悄到场的靳天宇。
靳天宇面色是蛮严肃的，不说话，旁观同学做手术的场面对他来说很难得。主要是这些同学平日里藏技的，藏藏掖掖根本不给其他人露技。他必须来，知道对手的技术力量才有可能进取。
他来了的话，傅昕恒更是有机会绝对会来瞄瞄的，这个非人类的机器人十分狡诈的。
傅昕恒比他更爽快，说能来，大大方方直接带了几个人来观赏人家的手术了。
控制室里，忽然间变得有些拥挤。热闹是没有的。这是在手术中。来的人基本是观看，不能出声。控制室犹如机场塔台，这里的配合医生随时需要和手术间里医生进行协调沟通。
多来一帮老师会让医学生们感到不适和紧张。杨医生瞅瞅四周环境，浮现出些微的焦躁感。四周除了她只剩下谢婉莹一个学生。
由于缺医学生在场，医生们不像医学生能看懂看的很明白不需要讲解。有沟通的话全是深层次的学术要点沟通。医学生在旁听老师讲话的话，如听外星语言。
【1654】谢同学不需讲解的
只有她一个学生的话根本不好出声提问。况且这种手术场合下医学生是只是先看术后再找老师讨论的。医学生多的话，她可以和同学交流两句。现在她想和谢婉莹交流不太可能。
谢婉莹是外科生可能不懂介入手术，而且人家是病人家属估计没有这个心思在这个时候做学术探讨，杨医生只好咽噎口水把话吞回肚子里去了。
或许，安慰人家两句。杨医生这样想。四周老师没有一个开口安慰人家。她如何安慰。杨医生清楚最好的安慰是讲解学术，这样方可以让对方安心下来。她自己看不太懂讲不通，安慰的效果如果只是大打折扣不怕，只怕起反效果让人家更不放心。
奇怪的是，为什么没有老师讲两句话？老师们忙着做手术救人的缘故吗？杨医生反正觉得眼前的场面蛮蹊跷的。医生如果陪伴家属在手术现场，是不需要同事做讲解，因为自己看得懂。好比张大佬上次陪母亲在手术室。医学生不一样。杨医生很记得，上回谁谁谁哪位同学家里父亲来国陟做个PCI，全程老师帮着给讲解安慰。
感觉到问题的其实不止她杨医生，其他国陟不太了解情况的医生一样觉得奇怪。奇怪在，他们国陟的忙于做手术没空安慰人家算了。国协的医生老师在场，为何不安慰自己医院的医学生。
谢同学根本不需要人讲解，她自己估计看得比任何人更明白呢。——这是国协人心里一致的心声了。
啪。肺动脉显影结果整个出来了。
患者左肺动脉主干及右肺动脉干下支栓塞。算是医生们意料之中的结果。如果不是有预想中的严重，省人民医院的外科早动手了。
谷</span>
“造影看来，栓塞不是很严重。”申友焕在手术间里的声音传到控制室，是和本院外科医生通话。
都叶青一边观望手术，一边问内科医生：“现在这个情况，你有把握把栓子通了吗？”
“应该可以。”申友焕说，“他这个血栓我估计，从右心房出来并不远。别看它好像堵了两边，其实没有的。”
这要说到左肺动脉干实际上是比较粗短的，靠近右心房多一些，所以现在显影结果看，实际上这个血栓位置估计是在左右肺动脉干的汇合处肺动脉干多一些。如此一来，手术医生要把它弄掉，机率是很高的。
与外科医生沟通的时候，申友焕已经在动手了，一点时间都不会浪费掉。接下来需要继续给患者做冠脉造影检查，再有外科手术待命，时间十分之紧。更别提，有不安好心的人在医院里头闹腾了。
都叶青边看他做，同时是要和现场的麻醉医生沟通起来。这种状况等会儿做全麻的风险性有多高。麻醉医生的意见偏向于申友焕的意见，认为只要把这个最主要的栓子取掉，等会儿麻醉是可以做的。因为看起来患者的肺情况尚可，栓子并不大。
【1655】师兄给师妹打预防针
只是麻醉时间最好是控制在一定时限内。患者终究要瘪掉右肺，患者左侧的肺刚好两星期前做过急诊手术，到底功能是差些的。
都叶青坐下来，拿了个本子放在膝盖头上，掏出钢笔在本子上开始作画。在他四周，围着石磊等人，是要在手术中配合他完成手术的手术团队成员，随时听候他的指示。
患者之前的ct片再次放上了灯板显示。
申友焕取完栓，顺利完成肺动脉的手术，马上开始从患者桡动脉进入作冠脉造影。
他底下的陈医生等冒汗了。申友焕动作潇潇洒洒很清爽。这绝对不是医生体力之间的差别，是脑子的差别，心态的差别。人家副高有技术底气，心态稳得住，不焦虑不紧张，没汗。
“乐观派有乐观派的好处。”于学贤叹了声。
在手术间里忙着做桡动脉穿刺置管的申友焕，似乎听见了他这话，秉持乐观派的精神笑了声，道：“莹莹，你在吗？”
被申师兄叫，谢婉莹答话：“在。”
“很快你会看到IVUS了。说实话，这玩意儿我没做过几次。”
申师兄是很风趣。谢婉莹在控制室里能看得出来，说：“如果是这样，说明申师兄是天才。”
现场所有人先是静了下后，紧跟着一团笑声跟着一团笑声爆了出来。
申友焕明显没有想到她有这样的回答出来，吃惊不小，说：“你嘴巴这么甜的？”
错，谢同学从来自认自己只是说实话。
“我第一次被人夸到脸红。”申友焕嘴里头叽咕着道，不敢再高调了，再高调小师妹把他捧上天他下不来了。
申师兄确实没有做过多次IVUS，所以要和她这个家属聊下天缓解下紧张情绪，同时给她这个病人家属打打预防针。谢婉莹对这些很明白。
手术进展进行时，去看伤者情况的黄志磊从门缝里钻进了控制室，第一时间在众人里头寻找曹勇的身影。不出他所料，曹师兄站在离小师妹很近的地方，是怕小师妹有个什么意外。
走到曹勇身后，黄志磊贴在对方耳朵后面耳语道：“脑震荡。”
脑震荡为轻度脑损伤，会有一定时间的脑神经功能障碍，表现为病理上无变化。即便如此，患者需要卧床休息几天到两星期不等，待进一步临床观察直到患者症状减轻或消失。
“做了ct没有？”曹勇问。临床医生初步判断后，需要其它检查来佐证诊断防止误诊。
“他们现在推着病人去做检查。岳文同他们在。”黄志磊报告说。小师妹一班子同学是蛮可靠的，据说早早来到防止突发意外，及时制止了对方打人。不然尚思玲不可能简简单单只是脑震荡了。现场目击者有说，对方是把尚思玲往死里打的。
一家子多大的仇恨搞成这样。医生见着既不太理解又觉得很习惯，因为临床上常见这种现象。有时候亲戚间比陌生人愈是恨意满满，距离产生美这话是真的。
【1656】图
“打人的人抓到没有？”曹勇略沉的嗓门问。
“派出所的民警来了以后把犯人控制住了。”黄志磊道。
两人说话期间时不时留意附近的谢婉莹有没有听见。
谢婉莹听是听见了，黄师兄去帮她表嫂看伤她是百分百信任，黄师兄技术不赖的。结果表嫂没什么大碍，只有这里把表哥的手术做好，可以让表嫂接下来养伤不用担心表哥，这是重点。
刚好看见都老师好像完成手术图，杨医生招呼她过去一块凑近瞧瞧。
好在现场只有她们两名医学生，没有其他学生进修生和她们争位置，她们很快可以站在比较近的地方近距离观赏老师的技巧了。
这个机会太难得了，杨医生心里想，知道是托了谢同学的福气。如果不是谢同学在场，老师估计把她们赶走了。
两名学生张望张望，学习不需要怕厚脸皮。不久，杨医生发出低低的赞美声：“真厉害。”主要是现场绝对不会允许大声量惊天动地的赞扬。
技术大牛是技术大牛，什么强硬保守派的称号和技术大牛的技术光辉无关的。
一面观望手术间里冠脉造影的实时画面，一面都叶青根据这些实时检查结果用钢笔描绘出一颗患者的心脏。这颗心脏几乎和造影画面一致。美术生临摹速写都很难达到这种瞬时复刻的高度。况且医生画心脏和美术生不一样，要求的不是美感而是准确度。什么准确度，心脏整体轮廓比例，内部结构，冠脉血管分布，再有是心脏传导系统。
谷</span>
大佬拿的是钢笔，不是铅笔，没有橡皮能做涂改的，基本是一笔落成的心脏，不会说涂改再涂改。菜鸟们佩服到五体投地，是由于他们自己想照本宣科的画，也没法做到一笔画成。只能再度说明大佬的脑子不是菜鸟能模仿的。
和菜鸟们赞叹画的好不一样，人家大佬说画这样的东西本身是基本功再基本功，不需像菜鸟炫技，人家是画来自个儿和手术团队成员一块儿思考两用的。
主刀脸部略有凝重感，助手医生静默观察主刀的构思图，同样深感艰难。
落实患者受伤区域以及手术步骤之前开会多次了，做最终精确度的调整总是最难的。尤其确定了肺部受损情况以及麻醉师意见要尽可能缩短全麻手术时间，真心留给他们外科医生的时间不多。
只能是术前再尽快把握住精准度。
都叶青手里握着的钢笔头在纸面上的空白处敲敲，无框眼镜后的双眸目光沉静，时而观察手术画面，需要再对照下ct图上暂时能给手术医生提供的鲜有证据。这个证据是蛮少的，是让他这个强硬保守派非常犹豫的点。
旁观的国协人那天和这人开过会，均知道这人是什么做事风格，只能是耐心等待了。
医学生不知老师想法，杨医生终于兴致勃勃和谢同学现场交流起学术：“从这个角度看，都老师画的患者这颗心脏画的有些肥大，患者是心肌肥大了吗？”
【1657】左还是右
手术气氛有点儿紧绷中，说明医生们预感手术进程不会很佳，大家心头会烦躁。此时如果医学生在这里叽叽喳喳的，哪怕说话小声像小蚊子同样只会让老师们感觉吵闹，恨不得叫人滚出去。
结果，没有老师叫静音。
大大佬没做声，主刀没做声，现场没有一个高年资医生示意要叫医学生闭嘴。低年资的医生发现到了不同的异状，深感惊讶之余意识到上级若是有意要听这两个医学生说话，更不会越俎代庖叫学生住嘴了。
老师没出声阻止，谢婉莹回答杨医生的问题：“不是。都老师画的是手术视角画面。”
“手术视角？”杨医生疑问。
“对，胸腔镜的手术视角。”
是胸腔镜的手术视角。一帮医生们边听谢同学的答案，边望向都叶青。只有都叶青知道答案有没有错。
只见都叶青的钢笔在纸面上敲了下，神情略显高深莫测。
杨医生眼皮子努力眨眨，努力伸长脑袋寻望大佬画的图是否与谢同学说的相符合。胸腔镜手术她是看过的，谢同学能很快记忆起这方面的手术画面，她不能。可能这是外科生的优势。杨医生问她：“你做过胸腔镜手术？”
“没有。”
“没有你怎么知道这个是手术视角？”
“手术区域肯定是要放在手术视野画面里中间位置，医生好操作。”这是外科基础知识了，谢婉莹说。胸腔镜会放大中间画面，如果用笔画出来可能有点类似放大镜的效果，会显得好像心脏某部分肥大。
杨医生想起这些知识点后，继续交流：“老师画的是心尖？”
谷</span>
“是右心室到左心室。”
心尖大部分由左心室组成，所以杨医生说的也没错。
“受伤部位是在这两个心室了？”
“从ct片子来看是这样。但是具体要到更具体些。”
“具体些？”
两个心室面积说大不大，对于微创手术来说，医生要尽可能做小手术，要下准刀子。到达手术实施过程中了，讨论必须是越加契合到实际中来，关系到具体手术步骤。上回术前讨论会上并不包含这些。
“按你说法，重点是在左心室或是右心室，是左心室受伤大些还是右心室受伤大些？”杨医生再问。
“ct片——”
“对，ct片显示，右心室好像受伤大些吧，有块地方显示是比较大的血栓或是怀疑室壁瘤。”杨医生感觉找到了重点，有些高兴向谢同学寻求观点支持，“你认为呢？”
“ct片只能做一个参考。”谢婉莹慎重地说道，“血栓的话现在患者是肺脑皆有，老师请了神经外科医生到场，说明对左心室的重视度很高。最重要的是根据患者的心电图来看，疑点更多集中在前壁的左前室支。”
两个同学一问一答，说的很快。尤其谢同学说的内容复杂同时很流利毫无障碍。周旁的医生们一路听下去，使得安静的气氛有点儿诡异。这是后来杨医生发觉到的。想一帮子大佬在这，怎么有兴趣听她们两只菜鸟交流。
【1658】综合考虑
可能老师们想缓解下手术中的紧张情绪，想听听她们医学生说一些好笑的观点出来。杨医生这么想，身为资深菜鸟早就知道说话要被老师笑的，无需顾忌坦白道：“他不是车祸后的患者吗？一般来说应该是右心室受损比较大，比较符合ct片的诊断。”
也比较符合之前省人民医院的推断。之前省人民医院第二次ct扫描没有给患者做脑部ct。开全身ct检查的是申友焕。所以谢婉莹知道，当她在会议上提出新想法时，其实老师们脑子里早有一些类似的猜测了只是缺乏吻合点。
谢婉莹为此提醒杨医生：“国陟是全国专科第一医院。临床病例见多，肺栓塞有了的话，右心室破裂机会大。今患者的表现与大部分临床病例相反，属于事出反常必有妖。右心室仿佛是得了缓慢伤害等到急诊术后再来出现问题。必定撞击的力道不集中在右心室面了。这点临床直觉国陟老师们绝对是有的。省人民医院没有国陟医生如此多经验直觉的。”最后那句或许人家需要和仲山医学院几家附属医院争夺病人这话谢婉莹不说了，虽然知道是事实。
听完她这话，表情先有微妙的不是杨医生，是那天有参加会议的一众医生们：那天会上谢同学的意见不是单纯以病人检查结果和症状为出发点，综合考虑了一家医院的接诊量多少，技术水平到哪里去，误诊漏诊机率多高。是临床医生接手转院病例时需要做整体思考的点，谢同学的思维方向并没有偏差。老师没想到的是，医学生能有这个思维模式少之又少。谢同学是有医生业务的风格了。
她重生的，懂行业里这些行道。
国陟的医生还认为，这位谢同学的话显示出自身十分熟悉他们国陟的业务状况，不得不叫人疑心她是对他们国陟有兴趣。
大家不约而同望望张大佬，看看国陟大佬有啥表示。
张华耀的手指头惯常喜欢捏捏下巴的胡茬，眼角那抹余光定了眼谢同学淡定的神色。谢同学俨然浑然不知自己说了什么话出来。
至于那帮子国协医生，表情更淡定从容了：嗯，是你们国陟想多了。凭他们对谢婉莹同学的了解，谢同学这个表现秉持的是日常一根筋的学术说法罢了。
瞧瞧，谢婉莹同学没有再继续说下去自己在会上经由潘同学提出的新思路，那可是所有医生认为摸到的手术门槛。
谢婉莹不说是由于她怎可能当着老师的面洋洋得意对其他同学说什么奇思妙想是她想的，为人要低调要够谦虚。学术不是炫耀出来的。
一帮医生自然懂得她的想法，有的眼里默默划过抹笑意。
杨医生只能认为谢同学没说是也没有摸到老师的想法，没法问老师，只能琢磨下一个问题了：“现在都老师是确定要在左心室动手术吗？”
“心电图只是心电图，ct片只是ct片。”谢婉莹对杨医生说。
杨医生听出她的言外之意，贴在她耳朵边问：“你是看出来都老师画的是什么手术路径图是不是？”
【1659】摸大佬的脑子
能在国陟实习的医学生，脑子不会太笨的。杨医生固然看不出大佬有在心脏解剖图谱标明手术里头的东西，但是猜得出来也听出来谢同学瞧出端倪。
“我只是自己的推测。”谢婉莹先表明自己做的是学术推测不可能真变成老师肚子里的蛔虫，况且她和都老师不熟，只能根据老师画的这个图做以下推断，“右心室有块室壁瘤要摘除。左心室的话要做搭桥。为了尽快两个部分手术完成一气呵成，老师把两个手术结合起来画。一部分画右旋十度左右重点在右心室，一部分画左旋十度重点放在左心室。”
听谢同学说前半段时，谢同学口气太谦虚导致大家误以为她猜不出来。等她后半段的话揭开锅盖，好了，全场人的目光里发出惊叹号：啊？
“这——”杨医生转头，张大眼，使劲儿再瞧瞧大佬的画。
其他医生像之前一样，不需去看都叶青的画只需观察都叶青的面部表情。学霸老师们个个很狡猾的，不像医学生菜鸟笨笨地琢磨画，这样更直截了当能知道结果。
都叶青在谢同学说完后是低头重新审视自己画的东西了，等同于是：谢同学的“臆想”对了。
可怕的是，和杨医生说的一样图上他没有标符号。石磊他们只能等待他开口解释。他不画不说，谁能知道他脑子里在想什么东西。
这位谢同学分明摸到大佬的脑子了。
国陟的数双眼睛不由自主在谢同学脑袋上瞟瞟，似乎和国协神经外科医生一样在思索这脑子怎么长出来的聪明伶俐。
国协人不惊讶，是由于谢同学这种表现过往太多了。唯独让他们想不通困惑的是：如此聪明的脑子为什么摸不到有人的爱意呢？
有些人的目光暗地里瞟了瞟曹勇。
曹勇表情是较为深沉的，没表现出任何一丝内心痕迹出来。虽然大家全知道他是神经外科专家或许能知道是什么缘故。
作为神经外科专家，曹勇知道，某方面脑子功能障碍肯定是那个区域受过伤害了。这个伤害不一定是外伤或是疾病。人脑的反应均是多次积累条件反射训练下来的结果。他不想在了解全面情况之前太快做出任何结论。
“好像被你说中了。”从大佬的画面中依稀揪到些迹象，杨医生内心里瞠目结舌地对谢婉莹说，“这样看来，都老师确定要把手术从右心室做到左心室是不是？”
“不是，要具体更具体。”谢婉莹再重复自己之前告诉杨医生的那句答案。
“具体再具体？”
“具体到某条血管，具体到患者的心肌，具体到器械下去预估产生的后果。这和其它手术一样，主刀和助手要对手术中是否会产生大出血进行术前评估，对于吻合部分是否能顺利完成同样需要评估。心脏不停跳下手术，这个缝合的时间能否在限定时间内完成需要评估。超过多少时间底线需要转开胸，风险如何化解。”谢婉莹说了一大串东西出来。
【1660】意见大佬风
杨医生听完只知道：这人真是正儿八经的外科生了，说起外科的东西如数家珍。她快以为这人是做过真正的主刀了，对手术程序思路如此清晰明了，没有尝试过把握整台手术过程怎么可能脑子转到位。
一般医学生应该想不到这么深的地步。因为医学生都知道自己要迈到真正主刀这一步很远的。
只能说，有的学生对自己要求很高。好比有的初中生没上高中前已经自学完高中课程在阅读大学课本知识了。大多数人说白了是偏懒的，没动力，四周没出现几个这样激进念头的同届人竞争，因此不需要焦急过头。
谢婉莹知道自己重生前和大多数人一样，重生后之所以不一样，是由于拼了的劲头。
“你再说说都老师的具体想法。”杨医生给她再出个升级考题。
“我们讨论的不是都老师的想法，是手术。”谢婉莹更正学术讨论方向，她肯定不能摸到都老师的脑子，她说的并不是摸老师的脑子，是讲手术，不要搞错了。之前能摸到老师的思路不过是因为患者的病情和手术正是如此。
“对，你说的对。手术的话——”杨医生意识到了这点跟着纠正。
“IVUS现在的话，申师兄实际上可以退一点的。”
人家谢同学是在认真观看手术的。杨医生愣住了，急急忙忙回头去看申老师的手术做到哪里。刚刚谢同学和她一路交流居然没有遗忘观察手术，谢同学如何做到一心几用的。
“莹莹小师妹。”只听手术间里申友焕一声唤，明显是听到她在手术间里对他发出的建议了。
手术医生是边做手术边要听控制室里的动静。控制室里的人是旁观者清，或许可以给主刀及时提供宝贵的意见相助。
谷</span>
再次说明一心几用是医生的基本技能之一，特别是对于主刀而言，旁观四周掌控一切是需要的。
“你说我是天才，我也要说你是天才。”申友焕抓住机会将回小师妹一军。
本就该这样，一群控制室内的大佬听着他小师妹说学术说到超级棒，夸都不夸一句。分明是个个装起山洞里的老虎，虎视眈眈，只想人家再露几句嘴。
其实大佬们不说话，是怕干扰到医学生发表意见。都知道老师一开口，低调的学生不太敢炫耀了。
“申师兄，你有什么话，说吧。”谢婉莹道。
这个小师妹一根筋时，口气自己不知地变大佬风了。申友焕忍不住微挑起眉毛，说：“莹莹，我觉得你说话越来越像我的老师。”
师兄你别乱说啊。谢婉莹差点儿被吓死。
“不吓唬你了，你说，我刚再检视你说的话，你说我需要再退回去是为什么？前头你预计有阻碍了吗？”申友焕问，一面和其他医生交流，他的手术操作并没有任何延缓一直在精心用心做着。
叫人退回去当然第一个想到的可能性是有阻碍。申友焕问的疑问并不奇怪，属于常理。
【1661】眼睛自带计算器
谢婉莹告诉主刀师兄：“不是。”
好吧，谢同学这个答案似乎在大家意料之外，同时在大家在意料之中。连杨医生都认为她再说出任何爆炸性学术观点是理所当然的。谁让这人可以叫人拍案惊奇。
“是什么？”申友焕问。
“师兄你退回来一些，重新复核下数据。可能可以得出两次测出来的数值偏差有些大。”
“偏差大是因为申老师第一次放的位置不对吗？”杨医生听不太懂问。
身边有医生老师开口了：“你别总是问她，自己想。”
杨医生内心里想哭了，好不容易抓到个学霸辅导自己功课，结果老师不让问学霸了。
谢婉莹想起了第一次到急诊，被林老师抓到她给赵同学“小抄”。
临床老师是不让问的，开会讨论时可以讨论，不该问的时候是不可以问的。什么都问，以后看病人的时候医生是一个人单独执业的，谁能再给你机会问。
为了杨医生好，谢婉莹不回答了。再看手术间里，申师兄很快领悟到她的意思在退导管探头了。不是杨医生说的位置有放错了。像申师兄这样的老手是不可能把探测头放错位置点的。
谷</span>
数值偏差太大超出正常值的话只能代表的一件事，这里的血管壁情况极其不稳定。或许有活动的细小栓块在生成或脱落中，表明区域化的心脏在恶化状态中。在这样的情形下，只是单纯做冠脉造影难以准确评估出病人病情的发展速度。
第一次做冠脉造影，血管内弥漫性狭窄程度只在百分之四十到六十，根本不到放支架的标准，更别提需要做什么搭桥。然而做IVUS，第一次测量是4，接近放支架的界限值，第二次测出来3.4的数值更可怕，显示出可以放支架。由于患者年纪轻，说他是动脉硬化斑块导致狭窄是说不过去的。只有可能是受伤导致的。血管损伤情况现在看来，是比医生单凭检查报告的想象中严重多了去。
有了IVUS数据支撑，再来做冠脉造影，需要数次对比结果显示果然是有严重狭窄处。如果没有IVUS，可能再漏诊。
由于考虑患者病由是外伤，只放支架是没意义的。血管对应的心脏区域必然是有损伤了，这和谢同学之前提出的观点一致。检查出来的异常区域需要重点复查确定诊断。这点内科医生凭借血管内介入技术做不到，只能靠外科医生用眼睛亲眼来查看了。
外科医生是给内科兜底。这话再次显现出来它非凡的意义。
“小师妹你的眼睛是恐怖。”手术越做下去，申友焕不得不赞叹声说，“我没能看出来，你能看出来，我知道，这个是变量，光靠看不行的。莹莹，你的眼睛莫非是自带计算器了？”
谢同学的眼睛自带计算机，嗯，这点在场所有旁观者颇感赞同。
申师兄这是心情放松了。内科手术目的基本达到，能检查出来问题给外科打前哨。
【1662】拜师
谢婉莹继续实事求是地回答：“不是。”
她实在没法和申师兄谈笑风生，清楚自己的说笑能力和申师兄不是一个级别的。问题其他人听到耳朵里变成，申友焕在她这个一根筋面前一样得栽。
申友焕对她弃械投降：“我怀疑你如果开句玩笑的结果会是地球爆炸。”
噗。
谁在笑她？
是张大大佬和宋医生。
想也知道，她的冷笑话会有多恐怖。
其他医生却以为最没资格笑她的正是这两个笑的。一个毒舌到底，一个是检查报告打印机更不会说笑话。
内科手术部分即将结束，外科医生团队站起来准备奔赴战场接棒内科。
“都医生，需要我留着管吗？”申友焕询问同事的意见。
“留着。”都叶青快速应声。
此人是强硬保守派但不代表人家动作慢。
几秒间，都叶青手里的钢笔唰唰唰掉了草图。这画帮助思考完没意义可以毁了。
只有留心的人会发现刚才根据谢婉莹的话以及介入手术进程，他的钢笔在草稿图上是哗哗哗多了好多笔的。说明主刀思路被打开后基本上无碍，清楚往哪里下手。
杨医生心头是很疼惜，老师不毁掉画多好，她可以捡回去研究研究再学习学习。
菜鸟想多了，大佬才不会给你这种偷师的机会。想偷师，必须学谢同学，想到大佬前面去。
由于外科医生的这句答复，手术间内的内科医生没有完全撤场，要在旁随时等候外科提出协助的吩咐。
带上自己人走出控制室，都叶青突然在门口顿下脚估计是想到谢同学摸他脑子的事，转回头，目光对准谢同学：“你过来手术室，跟庞医生看看。”
庞医生是位体型稍胖的男医生，圆圆脸，表情斯文和气，很好相处的样子。
“他是体外循环科的老师。”杨医生给谢同学及时提供情报。
体外循环是心外手术发展过程中一个很重要的里程碑。具体来说，原理有点像之前说过的人工肝。人工肝是一个机器在身体外面替代患者的肝运作来维持患者的肝功能。体外循环用的是体外循环机，同样放在患者的体外，通过管道连接患者的血管，回收患者静脉血做气体交换再输回患者体内，起的作用是心肺流转大体替代肺循环。有人因此把体外循环机直接叫做人工心肺机。
由于在心脏手术中心脏可能需要在术中完全停跳或是在不停跳中降低心脏的活动，心脏功能为此完全罢工或是受限，其它脏器如果失去动脉血滋养静脉血淤积可以想见得到死亡的后果。因此体外循环在外科心脏手术中几乎是必备的（除极少数很小的不会让心脏功能出现问题的手术无需用到）。只有人工心肺机可以支持患者在手术中持续不简单动脉血供应和静脉血回收，让人体其它脏器组织不会在手术中受损。
其它未来有什么高科技可以替代人工心肺机，暂时未见有。
【1663】很烧钱的重症医学
这样一个事关患者性命攸关的机器，不是简单的监护仪器，需要有专业人士时时刻刻盯着机器运作，做专业操作，防止机器出错，及时调整机器参数适合患者病情变化。专业的岗位应声而出专业人才。负责体外循环的专业人士，被称为体外循环师。
体外循环师一开始是诞生在心脏外科手术中，因此一般是在心外科手术团队中挑选成员。在一些小医院里头缺人的情况下，只能是手术麻醉师或手术室护士通过简单培训兼职这份工作。可以想见国内体外循环师貌似是一个不太受重视的岗位。在国外发达国家并不是如此，体外循环师是要经过严格的专项实习和培训考证方能上岗的。
国内的医学教育从某方面来讲是比国外要落伍些的，主要表现在一些制度上永远慢半拍。这导致有些医学生想学专业点的医学细分领域和就业，没有这个渠道提供。
国外会重视体外循环这一块是与发达国家较为先进的危急重症医学技术密不可分。危急重症医学领域里头心肺抢救为最重要的一块。人体的死亡到底是衰竭而死，基本上是心肺衰竭而死。体外循环刚好是抢救心肺的最有效手段之一。
国内的话，普通老百姓进icu没钱，导致医院设置icu床位都不敢多会亏老本。譬如国外比较常用的经体外循环机改良后的EMCO体外肺膜氧合技术，在国内暂时未有研究和使用。这东西要烧钱的。发达国家老百姓烧得起，我们国家老百姓普遍烧不起。
国陟由于有钱，有这个有钱病人的业务量，可以在全国第一个设立独立的体外循环科，到后来的体外循环中心。专科医院把专业做到再细分好处多多。国陟的体外循环师有体外循环科科主任管理领导，有一大帮同专业同事集思广益，给予外科医生最大的支持，让外科医生更有精力集中在手术上。因此成为全国这个专科领域的领头羊。
心血管疾病说白了也是半属于富贵病种。
国协和其它医院不是，要从自己科室里头抽出医生培养自己的体外循环师，没有独立的体外循环专科，需要外科医生自己来领导和操心这些事儿。在专业的心肺抢救方面没有专门科室，必定在业务能力要比国陟落后半截。国协老师想到这些的话，估计再患伤心病了。
庞医生在体外循环科工作是一名体外循环师，日常在科室病房照顾需要体外循环支持的危急重症病人，同时将要在今天的心脏外科手术中负责体外循环部分的操作，支持手术团队。
太难得的学习机会，谢婉莹立马走过去拜师。
庞医生领着她去隔壁手术间里做准备了。
庞老师人很好，边忙着干活边给她简单介绍下：“这是体外循环机即人工心肺机。”
人工心肺机和EMCO是有区别的。外科手术里使用的基本上是人工心肺机。
【1664】技术重现
看眼实际的机器，这个人工心肺机好像是几个大瓶子并串在一起，里头有水泵一样的动力装置，可以把液体抽来倒去的样子。是医学高端机器，肯定连接有计算机电脑和显示屏可以监控各种操作参数和数据。
人工心肺机比较大个一点，多了几条引流管和储血器，可以帮医生在手术中充分引流患者左心房的血。ECMO没有这个东西，会让患者左心压力升高，左心室膨胀这样的问题出现。
ECMO也有它的优势，它是单向闭合循环，引流管少，可以减少气体和血液的接触。由于体外循环是必须用到肝素的，肝素使用量多少是由活化凝血时间ACT作为指引。ECMO比人工心肺机要求的ACT短，肝素使用量小，不在手术期间使用作为危急重症患者抢救的话是较为安全些。
现在是在外科手术中，用的是人工心肺机了。人工心肺机的话有鼓泡式氧合器和膜式氧合器。膜式氧合器发明晚，对比鼓泡式对血液破坏小，整体使用效果比鼓泡式氧合器好得多。在部分医院里头早些年购进的鼓泡式不能扔掉也能用。膜式新购进机器不多不够病人用。到了最后肯定是鼓泡式现阶段用在病人身上的病例数更多一些。只能等逐渐淘汰落后机器。这个过程和工厂更新设备是一样的道理，需要有个过程。
国陟算是比较好，膜式机式多过鼓泡式机。今天患者术中使用的是膜式。
在老师操作的时候，谢婉莹在旁边学习观摩。庞老师偶尔讲两句话，作为临床老师讲的话或许少，但句句是要点，需要学生刻在心里头的。
据庞老师介绍，患者要先做全麻单肺通气。在这个麻醉过程中，可以看见麻醉医生给患者插入了食道超声探头。可见，国陟这个专科医院似乎对食道超声探头应用在心外胸腔镜手术中略有尝试。
谷</span>
控制室里国协一帮心血管的人望着这一幕时想到自己科现在一样在用这玩意儿辅助手术。傅昕恒那次之所以很快接受谢同学的意见，是由于食道超声应用在外科手术中国外医学界是有过文献报道，但是属于尝试未大面积推广。国内医生如果要用，必然在没有大面积应用前更需一步步慢慢来，从普通病例开始，谨慎些不会有错。
再有，谢同学是用在哪里？用在非心脏手术上，这样的事儿，国外文献都没有报道过。所以，能把当时交流会上的全体外科医生惊呆了。
似乎是想起这档事儿了，张华耀的指头再次在下巴上捏捏。交流会那日他是接到消息后偷偷摸摸到场的，一到刚好看见那个叫所有人惊叹的手术画面。为此他望着老母亲鲁老师惊喜非常的表情，自己一样深感意外。
国内什么时候有医生把手术做到如此前卫的地步去了。他作为心外科大佬要比其他人更懂这玩意儿用在外科手术里的情况。
食道超声现阶段在外科手术中只用在心外，哪有谢同学这样一用用到肝胆外的，简直是奇葩了。
【1665】反应快
国外文献以及他们国陟尝试运用的手术病例主要是做房间隔缺损室间隔缺损修补，瓣膜更换以及摘除粘液瘤之类。这些手术有一个明显的特点，涉及心脏内结构。探测心脏内部是食道超声的强项。这类手术用食道超声的目的很简单，可以实时检测这些心脏内结构方便医生调整手术方案，观察术后修补结果。
这样看来，谢同学用TEE做肝胆外手术绝对是全国创举。国陟绝对也不曾用在这样的病例上。这点他张大佬敢打包票。
他当时和交流会其它医院医生一样很想知道是谁想出来的首创。无奈，交流会上陶智杰打迷糊眼，国协的人一个个装哑巴。哪怕他后来因为母亲的事情去到国协，一群人照样瞒着他的。
现在他越来越肯定这事儿是谢同学做的了。透过铅玻璃窗，瞧瞧她脸上那抹淡定的表情，不要以为她装的，他这个大佬看出来，谢同学真没装模作样。再捕捉到那帮国协人耐人寻味的面色。两个证据佐证了他的推测。
一帮国协人意识到张大佬的眼角余光望过来时，故作木板脸。
在手术室里的谢婉莹思考着都老师在手术里用这个食道超声是想探测什么，肯定不是她那次用在肝胆外手术的做法。
“有可能是什么？”
这个声音贴在她耳朵边上。谢婉莹转头，看见了申师兄戴着外科口罩只在口罩外露出两条飞鸟一般的眉毛和爽朗明亮的眼睛。
申友焕是冲她给去一抹笑笑的眼神：你对血管超声熟悉，对食道超声一样有所了解吧？
师兄是想和她技术交流，机会难得，谢婉莹没有多想一把抓住机会，说：“根据术前患者做的检查结果来看，术中用食道超声与修补缺损监测瓣膜这些事是挨不上边的。只剩下两种可能，一是右心室可能存在的瘤体需要术中监测，食道超声可以帮忙下。其次都老师可能是想用食道超声找瘘。”
谷</span>
前者她说的大家都知道，后面那句瘘？
“瘘？”庞医生立马转回头表示吃惊，“什么瘘？”
体外循环师毕竟专业不是心血管临床医生，反应稍微慢些。
“是冠状动脉瘘。”申友焕帮小师妹答。
申师兄是立刻领悟到她的话，技术好牛的。谢婉莹想。
心脏会长瘘吗？瘘以前说过它的定义，本不互通的两个地方相通了，这个异常的口子叫做瘘口，异常的通道叫做瘘道。
心脏一样，除了和几条大血管相连是个封闭的器官。只要是封闭的突然和外头相通了长瘘很正常。这里要区分一点。心脏破裂造成内外相通和其它脏器破裂一样，不能叫做瘘。因此心脏的瘘管指的是心脏的血管如左右冠状动脉与心脏或其它大血管存在异常交通管道。这种瘘管多为先天性的，患者可能无症状。
结合今天这个手术患者，主刀大概是猜疑患者受伤后有瘘的可能性。有些瘘未完全长通可能不明显，刀子动了下的话，瘘原形毕露。