第一百九十二章 试错（9月14日3K3更新）
其实在孙立恩看来，诊断和考试还是有巨大差别的。至少在他眼中，用这套病例来考教几位新来的同事显得有些……难度不足。孙立恩会这么判断的原因也很简单——张教授会用这个病例来考教几位即将在综合诊断中心任职的医生，就意味着这个病人的疾病肯定属于“疑难杂症”中的一种。他的病情绝不是病历上所显示的这么简单，里面肯定还有料可挖。
这种方向性的提示，在临床诊断中往往是最重要的。状态栏就属于这种方向性的提示——一旦提示出的内容和患者的症状表现对不太上，孙立恩就能反应过来自己踩到雷了。虽然状态栏当然更加详细，而且对各项指标的灵敏度也更高一些，但从本质而言，状态栏就是一种临床意义巨大但除此之外也没啥大用的东西。
哦对，提示出患者的姓名能够非常有力的帮助孙立恩避免叫不出对方名字的尴尬。
几位医生互相交换了一下眼神，似乎都觉得有些意外。不过既然是张智甫教授给出的问题，那还是得做的。
“患者病史采集做的不错啊。”三人看到这份病历的时候，首先注意到的就是病史采集和病程描述，马永芳医生一边看着一边做出了评论。孙立恩写的病程都是照着“内科王者下笔如有神”的模式来的。逻辑通畅，条理清晰，最重要的是，他还尽量描写的比较偏向反映现实，而非加以判断。
这个习惯就比较难直接理解了……举个例子吧，同样是“运动后胸口不舒服，乏力”，其他医生可能会直接用“胸前区疼痛”一笔带过，而孙立恩则写的是“胸骨第三肋至第六肋部分感觉不适，再次活动肢体时感觉乏力，运动困难但可克服”。
在外人眼中，这也许是一个规培医生正在绞尽脑汁水字数的小伎俩。但孙立恩这么写，却已经体现出了他的工作习惯。
同样是胸口疼痛，这可能是心肌缺血导致的胸前区疼痛、急性心肌梗死、急性心包炎或者主动脉夹层，也可能是胃疼自发性气胸或者肺栓塞肺炎甚至肺癌。对于患者表现出的症状而言，病史采集时应当体现的是当时的患者情况，而不是接诊医生的第一判断和反应。
客观而准确的病程记录，不光能够方便验证医生的诊断，同时还可以方便考试——这倒是个孙立恩没想过的好处。
三位医生很快就完成了全部的病例阅读，并且互相对视了一眼，似乎有些意见想要交流。
“可以讨论，也可以查阅资料——查百度都行。”张教授坐在座位上，小心翼翼的喝了一口温水后笑着说道，“手段不限，只要你们别去问诊断中心的其他医生就行。”
这可就算是很宽泛的手段了。马永芳开始低头重新看起了检查结果，王国南和陈学荣两位医生则干脆拿出了手机开始搜索。而张智甫教授依旧坐在座位上，微笑着看着自己组里的三名年轻医生。只剩下陈天养一人还在座位上沉默着，他看着面前的单子问道，“患者现在情况稳定了？”
“这个等一下再回答。”张智甫教授打断了陈天养的提问，“你这有诱导他们的嫌疑啊。”
“我一个外科医生，搞不来这些东西。”陈天养很不在意的摇了摇头，“我就想知道，这人做没做搭桥？”
“一会告诉你。”不回答在某种情况下也可以视为答案的一种。张教授很明显没有这种斗争经验，他到现在都没有意识到陈天养在给三个年轻的医生帮忙要提示。
陈天养朝着孙立恩递过来一个很有深意的眼神，然后一脸坏笑的沉默了下去。
虽然有陈天养的助攻，但要在这种情况下做出诊断仍然是非常艰巨的工作——张智甫教授所提供的资料里，并没有孙立恩追问出的最关键信息。
“患者有家族史么，有没有得过川崎病？”陈学荣首先开始提问，作为心内科医生，他见过很多这样的患者。以他的经验，这种血脂正常但存在冠状动脉狭窄的患者他也不是没见过。最常见的就是川崎病患者。作为一种呈现自限性病程的疾病，少部分川崎症患者可能有冠状动脉病变等后遗症。这是引起儿童后天性心脏病，尤其是冠状动脉狭窄病变的主要原因之一。
川崎病的病因目前仍然不明，但如果曾经在儿童时期确诊为川崎病，那么现在王戈出现了冠状动脉狭窄就是完全可以理解和解释的了。
除了川崎病以外，家族遗传史也是导致冠状动脉病变的高危因素。对心内科而言，一个血脂正常的患者出现且仅出现冠状动脉狭窄，那自然首先应该考虑的是这两个相对常见的因素。
患者本身并没有表现出免疫系统方面的症状，或者说并没有这种可疑之处。所以，陈学荣首先询问的就是两种最常见的情况。
“患者没有提供家族史，以前也没有罹患过川崎病。”在得到了张教授的同意后，孙立恩回答道。
“我没啥想法了……这也不像是自身免疫系统疾病。”陈学荣叹了口气，扭头对一旁的王国南道，“南哥，你有什么想法么？”
“为什么不能是自身免疫系统疾病？”王国南的回答是反问，“这个患者年纪不大，血脂正常，但却出现了三支病变——这种情况不是正好符合自身免疫系统疾病引起的血管病变特征么？”
“可是他没有其他症状啊。”陈学荣对自己的诊断非常有信心，他据理力争道，“以心血管症状为首发的自身免疫系统疾病……这太罕见了。”
“他还有蛋白尿和肾功能异常，你没看后面的检查？”王国南继续反问道，“如果是自身免疫系统疾病，肾功能异常为首发症状就很好理解了吧？”
“他在出现肾功能异常之前，先做过造影。而且因为有冠状动脉狭窄，所以给他的补液量一直不太够。这很有可能是造影剂肾病，而不是什么免疫系统疾病……”陈学荣和自己的同事争论了起来，“我倒要问问你，你凭什么认定他的肾功能异常是免疫系统疾病的症状而非造影剂肾病？”
两个人争论的声音越来越大，这时，一直保持沉默的马永芳医生忽然道，“不是造影剂肾病。”
看得出来，在这个临时结成的小组里，马永芳医生的说话分量比王国南和陈学荣更重——她一说话，两人马上就停下了争论，然后转头看向了马医生。
“第一次尿常规是在结束造影之后四十分钟进行的。”她拿起了手里的报告道，“造影剂肾病不会这么快。他的肾功能异常是症状表现，不是医疗手段的结果——至少当时的肾功能异常不是。”
有了马永芳的判断非常准确，王国南和陈学荣很快也点了点头，同意了马永芳的判断。
而张智甫教授则轻轻叹了口气，他一直在桌子下面看着自己的手表，很明显，他对自己组里三名医生的表现并不是很满意。
在已经明确知道“这个患者有问题”的情况下，他们仍然用了超过四十分钟讨论病情，而且目前也只是把范围缩小到了“患者很可能有自身免疫系统疾病”上而已。虽然和其他医生比起来，他们的效率已经很高了。但是……这和孙立恩的表现还是有很大差距。
孙立恩在接诊一名“普通”胸痛病人的时候，只花了不到十五分钟就判定了王戈有免疫系统疾病，并且开出了相关检查以明确自己的诊断。这个时间是有检查单证明的。
“你们讨论出结果了么？”张智甫教授又耐心的等了五分钟，然后打断了激烈的小组讨论，“现在还有患者等待治疗呢，你们的诊断结果是什么？”
“怀疑自身免疫系统疾病。”王国南答道，“我们怀疑是系统性红斑狼疮，韦格纳肉芽肿病或者淋巴瘤样肉芽肿病。”
张智甫教授收起了“温柔且和善”的笑容，然后继续问道，“既然已经缩小到三种疾病了，为什么还要继续讨论？”
“因为我们还没办法确定……”陈学荣正在解释，张智甫教授却突然拍起了桌子。
“这是一个有三支病变冠状动脉狭窄的病人，他就躺在病床上，随时有可能发生心梗！你们花了四十五分钟讨论出了三种可能的自身免疫系统疾病，为什么不马上提出检查以明确诊断？还有什么继续讨论下去的意义？”他朝着自己的组员怒道，“现在提供的诊断和病程记录里，哪一个项目有可能进一步缩小诊断范围？”
陈学荣被张教授的怒吼镇住了，他下意识的解释道，“会诊讨论肯定要花时间……这才四十多分钟……”
“孙医生诊断的时候只用了十五分钟！”张智甫教授看上去真的生气了，“我早就跟你们强调过，第四中心医院是大急诊中心，来这里问诊的患者大部分都是急症——诊断不光要准，而且还要快！”
三个人都不吭声了，当然，他们内心要是能服气倒也是个奇迹——要在四十分钟判断出患者可能罹患有自身免疫系统疾病就不算容易，而把怀疑名单缩小到三种就更为难得。毕竟这三位都不是风湿免疫科出身，和这个领域最为接近的，也就是马永芳医生了。
“把你们的那种傲气都收一收，好好看看人家是怎么干的！”张智甫教授把完整的检查报告和病例扔到了桌上，“记清楚了，你们现在是在大急诊中心里上一线临床，不是在同德医学院附属医院里搞跨部门会诊的！没有人会盯着你们的诊断，等着看你们的笑话——只有马上要死的病人等着你们来救命！诊断不需要做到百分百正确，但一定要平衡好治疗和正确率——那么多检查手段，就是为了帮你们试错用的！”
第一百九十三章 辞职（9月17日1/1更）
试错，是临床诊断中非常重要的一环。它能够让医生们迅速判断出患者的真实情况，而不是尝试着同时处理多种可能。但在国内，对于“诊断试错”，临床上一般有两种进行方法。第一种是通过检测来进行试错——这种方法唯一的缺点就是会增加一些患者和医保的负担。而第二种，则是限制更加严格的“诊断性治疗”。
孙立恩用过诊断性治疗，可只要能有其他的选择，他也不想这么干。诊断性治疗过程的繁复却不是简单几句话就能说明白的。
从原理上来说，诊断性治疗倒是非常容易解释。医生们已经把患者可能罹患的疾病从浩渺如烟的几千上万种，缩小到了那么两种或者更多的范围中。但由于各种原因——可能是因为病情进展速度太快，可能是因为科学进步的程度尚且不足——总之，在仔细平衡过了各种可能性之后，医生们决定采用某种特定药物对患者进行治疗，并且观察治疗反应。
如果患者好转，则可以确定罹患疾病为a，如果没有好转，那么就按照b或者c、d乃至其他疾病再次进行诊断性治疗。
医生们选择这种方式进行“诊断”，对于患者的风险也就显而易见了——如果第一次就没有猜对，如果连续排除了所有可能但都无效……那么患者本人就很可能需要付出病情被延误惨痛代价。
因此在国内的现行情况下，医生们不到万不得已，基本都不会使用这种方案。如果要使用，那繁琐且麻烦的告知过程也会变得非常痛苦。并不是所有家属都能够接受医生们关于“赌一把试试看”的方案，他们更希望能够把一切都掌握在手里，包括自己亲人的生命健康乃至生死。
“只要有必要，那就去做。只要是你们认为对患者最好的，那就去干。”张智甫教授喘了两下，咳嗽着说道，“这里是诊断中心，什么病人会来诊断中心看病的？在其他地方看不好、看不明白，但是又不甘心回家等死的人才会来这里——把你们以前在同德附属的那些习惯统统忘掉！”
临床医生，尤其是大型三甲的临床医生往往有个习惯。往好听了说，他们习惯为患者选择最合适的治疗方式。往难听了说，他们习惯看碟下菜。
并不是所有患者都有能力负担所有类型的治疗方案。医保并非万能，有很多药物和治疗方案是医保所不能报销的。就算有医保报销，不同的患者也分医保报销等级，甚至还有相当一部分患者压根就没有医保覆盖。
当面对这样的患者时，“经验丰富”的大型三甲医院的医生们往往会先和患者聊聊家常。问问看患者本人和家属的工作情况。总而言之，就是通过各种不太容易引起患者以及家属反感的方式，确定患者以及家属的经济条件、承受能力、治疗意愿等等。
如果医生们明确得知，患者家庭经济条件不好，而且家属也没有太强烈的治疗意愿的话，那通常就会干脆不怎么提手术治疗的事情，转而推荐一下进行保守治疗。而如果患者家庭条件尚可，本人求生欲和家庭治疗意愿都非常积极的话，那就会把推荐治疗的重心转移到更积极且价格较高的项目上去。
张智甫教授要纠正的，也就是自家组员的这个习惯问题。在他看来，综合诊断中心是一个没有那么复杂的机构。医生只管看病，患者和家属只管配合就行。如果家属没什么治疗意愿，又或者无力支付治疗费用的话，他们可能根本就不会到综合诊断中心里来。
听到这里，孙立恩觉得自己还是稍微解释一下比较好，“事实上……如果碰到无力支付费用的患者，在对方同意把诊断资料公开，并且在审核后共享给武田制药的话，他们的诊断费用是可以全免的。”
孙立恩刻意把“诊断费用”四个字说的重了些，毕竟这也是当初武田制药和四院达成的合同的一部分。按照武田制药的合同，诊断中心每年可以免费诊断的病人数量不超过一万名患者。而治疗费用也有相应的减免和资助，虽然比例并不算很大，但“武田制药旗下所有药品五折”的承诺就已经足够很多人跨过生死的距离了。
目前武田制药在国内上市的产品主要集中在消化道疾病，心血管疾病和肿瘤上。而其他在境外上市的产品则尚未通过国内审批投入使用。可以说小林丰的“慷慨承诺”本身并不会为整个企业带来多少压力——诊断费用是一个非常宽泛的范畴，并不是每一个需要诊断的患者入院后都需要做pet扫描或者全身核磁共振，又或者mngs检查。况且这些检验项目连机器带耗材全都是武田制药所提供，成本并不算太高。
“那就更应该多做检查了。”张智甫教授点了点头，然后继续补充道，“不要担心给检验科造成压力，也不要担心家属不理解。你们只需要放手去做，然后把诊断给我搞出来就行——明白了没有？”
三名医生一.asxs.头，而陈天养则提出了另一个问题，“那武田也负责支付我们的工资？”
“工资是院里发的……”孙立恩擦了擦额头上并不存在的汗水，“不过陈教授您的工资……可能学院里也得发一部分吧？”
“我可不像老张，他现在是一心扑在人民健康的事业上了。”陈天养似乎是觉得现场气氛有些不太好，所以插科打诨道，“我老人家比较关心自己的这点破事——我孙子马上就满周岁了，当爷爷的得给他挣红包钱呐。”
老油条顺利的把话题引到到了并不怎么严肃的方向，在场的医生们聊了几句之后，被张智甫教授带去了一旁的办公室，准备安排一下位置。而陈天养则把孙立恩留了下来。
“今天怎么没见着小徐啊？”陈天养换了个姿势，让自己在凳子上坐的更舒服一点，“她今天休班？”
“徐医生……”孙立恩迟疑了片刻，“她好像是有些私事，今天请了假……”
话音未落，孙立恩的手机就不合时宜的响了起来，他拿起电话，却看到的是一个没有记录在通讯录里的本地号码。
“喂？”孙立恩在“烤面筋”的声响中接通了电话，“哪位？”
“我是徐有容。”电话那头，响起了徐有容的声音。她听起来一切都还挺好，不过孙立恩隐约还是能感受到一点波动，“我准备辞职了。”
第一百九十四章 帮助（补9月18日1/1更）
如果说世界上有什么东西是孙立恩绝对不会相信的，那么隔空渡真气和徐有容辞职一定能够排在前两名。甚至徐有容辞职不当医生的难以置信程度还要略高一些。
在孙立恩眼中，徐有容是个彻头彻尾的，完完全全的医生。她能够投身医疗行业，年纪轻轻拿下霍普金斯的m.d学位，在国内就职时跟着柳平川读第二个医学博士学位……在孙立恩看来，徐有容和“医生”以及“博士”这两个身份紧密相关，相辅相成。缺了任何一个部分，徐有容都不是现在的徐有容。
这样的人，会突然打电话说要辞职？孙立恩突然脑子里灵光一闪，“你现在是不是不方便说话？你旁边是不是有人？”
“又不是在拍电视剧，我在机场。”徐有容愣了几秒钟，然后忽然温和的笑了出来。“我今天飞美国。”
“怎么突然就决定要走啊？你跟柳院长说了么？”事情蹊跷的厉害，孙立恩仍然不敢掉以轻心，“你现在就出发，这事儿叔叔阿姨知道么？”
“他们……不知道。”徐有容叹了口气，“我这次去美国，是为了捞人……”
“是瑞秋？”孙立恩找了个安静的地方打电话，徐有容是去美国捞瑞秋这种事儿倒是很容易理解，毕竟整个美国，有资格劳动徐有容大驾，而且徐有容自己甚至愿意干脆以辞职为代价的，也就只有一个瑞秋而已。“她怎么了？”
电话那头沉默了好一阵子，徐有容才低声说出了事情原委。
根据徐有容的说法，瑞秋家在美国中南部地区，而且是老牌移民。她们家祖上在美国开垦土地的历史甚至可以追溯到美国建国之前。而当时的美国，是清教徒的“避难所”，是坚定信仰上帝的教徒们为自己选择的避难地。
瑞秋的父母都是非常虔诚甚至有些狂热的教徒，他们表现得甚至比自己的父母一辈更加狂热。在几次因为“信仰”而争吵之后，这对刚刚结婚不久的夫妻甚至一起决定和父母断绝关系，从孟菲斯搬家到了西雅图生活。
而瑞秋也就出生在西雅图。
从小生活在比较开放的城市中，瑞秋很早就发现了自己和其他人有些不同。但她也敏锐的察觉到了自己的父母和其他小朋友的父母不太一样。早熟且聪明的瑞秋做出了人生中的一个重要决定——她不打算和自己的父母分享关于自己喜欢女孩子这一事实。
瑞秋一直保守着自己的秘密，从十一岁到十八岁，她一直把这个秘密当成最隐晦的内容，从来没有向外界透露过只言片语。她一直认为，等到自己考上大学之后，就能够拥有独立的空间和生活。到时候，她的小秘密也不会给自己惹来任何麻烦。
但很明显，当时只有十一岁的瑞秋错了。
在完成了自己在霍普金斯大学的医学教育后，瑞秋背上了一笔堪称巨款的学费贷款。按照银行的估计，她大概能在四十九岁前还清贷款。而每个月的还款额度高达六千七百美金。这已经占到了她月收入的一半左右。这让她的生活非常拮据——在纽约当肿瘤科医生是一件成本很高的事情。可虽然生活拮据，瑞秋依然过的还算不错。至少她获得了自己的自由，她可以主宰自己的人生，决定自己应该去爱什么人。而不必被父母逼迫着，每天花八个小时祈祷，剩下的时间则和一个比自己大三十岁的“丈夫”一起度过。
直到三个月前，在纽约盘算着再来中国探亲的瑞秋接到了一通电话。她的祖父母去世了，而她和她的父母则被列为了遗产继承人。根据律师的要求，她需要先和自己在西雅图的父母会面，然后三个人一起回到孟菲斯继承遗产。
但她没想到的是，这一切完全就是个骗局。
瑞秋的祖父母的确去世了，但已经和家庭断绝来往的父母并没有获得继承遗产的资格。这份遗产被全部指定给了瑞秋继承。而指望着这笔遗产来支付欠款的瑞秋的父母在得知了这个情况后，迅速拟定出了一个计划。
他们一方面对自己父母的律师声称女儿患有严重的精神疾病，她无力作为合格继承人来承担这份责任，另一方面则请人假扮律师，给自己的女儿打了个电话，并且在电话里要求她尽快到西雅图和自己的父母会面。
毫不知情的瑞秋以为自己依旧保持着秘密，却不知道自己的父母压根没想着去“纠正”她的性取向。而令人感到悲哀和无奈的是，自己的父母所为她安上的“精神疾病”中，还真就有一项“同性恋”的疾病。
作为“精神分裂、躁郁症”患者的同性恋患者瑞秋被送入了一家由教会资助开设的所谓“精神矫正”机构。她在两个月的治疗过程中遭受了巨大的折磨，但聪明的瑞秋始终没有正面反抗那些治疗师们。她一直隐忍着，直到两个月后，她获得了一次独自外出前往附近快餐店用餐的“奖励”。
瑞秋用自己身上的最后几枚硬币打出了自己的求助电话，她恳求徐有容尽快来美国，并且以自己伴侣的身份，让自己离开这个鬼地方。
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“她在那边不知道遭了多少罪……”说到这里，徐有容的声音开始发颤了起来。精神矫正治疗同性恋，是一项根本没有任何作用的方案。这种治疗在美国的绝大多数州中已经属于非法活动，但在西雅图，这种做法仍然是合法的。而治疗的方案中，绝大多数治疗师都会使用厌恶性疗法——他们一边给受害者播放与同性有关的图片或者视频，一边电击或者使用滚烫的铁丝去戳对方的身体。通过这种建立潜意识联系的方法，诱导受害者对某种特定的思维或者……性取向产生厌恶感。
“那你也不用辞职。”听到这里，孙立恩哪里还能阻止徐有容的行动。他想了想道，“如果你只是担心去的时间太久，那我去找刘主任，或者和柳院长帮你想办法。你不要有什么后顾之忧——我们都会支持你的。”
徐有容沉默了好一阵，才带着浓重的鼻音说了句“谢谢”。
但开动脑筋准备给徐有容以及瑞秋帮忙的孙立恩并没有就此打住，他突然冒出了几个好主意。“你先忙你的事情，到了美国之后我打这个电话还能联系上你吧？”
在得到了肯定的回答后，孙立恩才继续道，“你回头把航班号发给我一下，我去找找人，说不定能给你帮上点忙。”
挂了电话之后，孙立恩深呼吸了几次，然后从自己的手机上播了个号码出去，电话接通后，孙立恩沉声道，“小林先生，我需要您的帮助。”
第一百九十五章 麻烦（9月22日1/1更）
小林薰坐在自己的病床上，有些困惑且无奈的放下了手机。
“怎么了？”林兰在床边有些好奇的看着自己的丈夫，“谁的电话？”
和林兰在一起一年多，小林薰的中文水平大有长进。他迟疑了片刻后才说道，“有人请我帮个忙……”
“谁呀？”林兰更好奇了，她一开始倒是在旁边隐约听见了几个字眼。但是……这些只言片语听上去一点也不像日文。“是工作上的关系？”
“不，不是。”小林薰摇了摇头，沉默了一会后对林兰低声道，“我要打个电话。”
林兰看了一眼自己的丈夫，然后从一旁的凳子上站起身来，朝着门外走去。
四十多平米的房间被布置的仿佛小林薰和林兰平时居住的住所一般。唯独房间最中央摆着的病床和周围的摆设格格不入。小林薰坐在床上，思考了一会后，拨了一个电话出去。
“皮尔斯先生，我想要咨询一点事情……”
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孙立恩挂掉了电话，长出了一口气。
这种事情，他其实也没有什么特别好的办法。毕竟孙立恩再开挂，他也只是个医生而已。他能够想的到的，对大洋彼岸那个国家有一定影响力的人只有小林丰和他的儿子小林薰而已。
小林薰目前在武田制药国际关系部就职，他的工作就是和各个国家的“具有影响力”的人士打交道。而因为林兰的关系，孙立恩觉得他也许会对徐有容和瑞秋有更多的同情心和理解。
而且更重要的是，孙立恩总觉得这种事情去找小林丰那条老狐狸，不光不会得到什么帮助，说不定还要被人算计一下。
小林薰是孙立恩觉得最有可能提供帮助的人，但其他途径……他也打算试试看。宋院长那边可能接不上什么力量，毕竟她再厉害也不过只是一个国内三甲医院的院长。反倒是柳院长那边……可能会有些办法。
同协和美国各大医院以及医学院联系密切，当初瑞秋也是作为其中一个合作项目的负责人，才到同协来工作的。
“通过同协的渠道向……美国方面表示抗议？”柳平川院长一脸震惊，“有容怎么了？”
“瑞秋被人关了起来，有容姐急的都快疯了。”孙立恩一看柳平川的表情就感觉有戏——很明显，徐有容在踏上前往美国的飞机之前，根本就没和柳院长通过气。他决定再给老头加一把火，“有容姐担心这次去的时间太长会耽误工作，所以打算辞职……”
孙立恩说到“担心去的时间太长耽误工作”的时候，柳平川的表情还稍微缓和了一点，心说自己的学生果然还保留了一点基本的理智。结果在听到“打算辞职”之后，震惊到直接从座位上蹦了起来，“啥？！”
“我劝了好久才让她稍微冷静了一点。”看见烧红的铁块，就得赶紧下锤子。孙立恩趁机施展出了三十六路乱披风锤法，一锤接着一锤的劝诱着柳平川道，“她现在已经上飞机了，而且之前挂电话的时候也没松口辞职的事儿……我这实在没办法，求援的电话都打到武田制药去了。”
孙立恩和武田制药关系密切这种事情对柳平川而言当然不是秘密，孙立恩既然为了徐有容的事情，连这层关系都用上了，那当然是没有留手，全力以赴。
柳平川沉默了片刻后深深吸了一口气，“你把事儿从头到尾，详细的跟我再说一遍。”
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孙立恩花了一整天时间，动用了自己所有能动用的关系。甚至连袁平安和他以前的导师朱敏华教授都扯了进来。但要隔着一座太平洋，干预在另一个国家里发生的事情……至少对孙立恩来说实在是太困难了一些。
这些关系大部分都是之前一年中给人看病所积攒下来的路数。但问题也就出在这里——能够让孙立恩找到并且联系上的关系，大部分都和国外没什么太多交情。就算有，那也不太可能影响到当地的司法部门。
如果伊维拉女士还在就好了。孙立恩甚至想到了在非洲见过的那位胖乎乎的黑人女医生，然后心情更糟糕了一点。
按照时间来推算，徐有容乘坐的班机应该已经降落在了洛杉矶。她应该会在那边直接转机，然后飞往孟菲斯。想到这里，孙立恩不自觉的又叹了口气，他想给小林薰再打个电话问问看情况——虽然之前的通话中，小林薰答应“试一试”，但具体尝试到了什么地步，孙立恩对此一无所知。
让他意想不到的是，最先联系他的，是之前那位沈轻眉介绍来的布鲁氏病患者刘保国。
刘保国并没有直接接到孙立恩的求助，是沈轻眉给他打的电话。而沈轻眉联系这位老朋友的原因也很简单——刘保国在美国拥有两家相当不错的律师事务所。虽然平时主要针对的是国际贸易和商业纠纷案件，但对于这种明显涉及刑事犯罪的案子，律师们处理起来也并没有多少难度。
“我已经问过那边的律师了，他们对拿下这个案子有一定信心。”刘保国在电话里表明身份后，直截了当的对孙立恩道，“但是我得提醒孙医生你一下，这个案子也有可能会搞的很麻烦。”
瑞秋这个刑事案件的部分清晰明了，将她父母关进去一点都不困难，但要把瑞秋从那个中心里捞出来难度的却很大。
“那个精神医院是由当地教会组织出资支持的机构。”电话里，刘保国的声音似乎有些犯难，“虽然表面上是正规机构，但是听我的律师说，这家机构里还有不少这样的……患者。”
孙立恩有些惊讶，难不成这地方还是个犯罪窝点？“这种事情没人管么？”
“孙医生你没在那边生活过所以不太清楚。”刘保国叹了口气道，“那边的保守派能量可不是一般的大……”
教会是西方世界生活中的一股不可小觑的力量。他们往往有着很强的号召力和组织力，同时财力也相当可观。
而在搞投票的西方国家里，这样的组织就意味着选票，意味着竞选经费支持，就意味着……一些没什么根脚的新兴政客有了发家的机会。而教会在这片新大陆上存活了几十上百年之久，支持过的政客绝不止有一两位后来成就了一番事业。而这些政客们又会继续带着教会支持的新人政客，成为一股绝对不可能被忽略的势力。
当然，教会的支持并不是无偿的。被教会所支持的政客们，都必须在各种场合下维护教会的“权益”。但说实话，这种行为并不会为他们招来什么民众恶感——看到自己支持的政客如此虔信，民众反而会更加支持他们。这种后果和支持某些特定集团或者利益群体完全不同，几乎没有任何副作用。
“您说的那个教会我们也查过了，是非常……保守的教派。坚决反对堕胎和同性恋，同时还对其他宗教信徒非常敌视。”刘保国在电话里叹了口气道，“要从他们支持的机构里把人救出来，难度很大——这家机构是合法的，他们的诊断有法律效力。要把瑞秋从里面接出来，就意味着可能要推翻他们之前的诊断，这个难度是非常高的。”
刘保国在电话里尽量详细的向孙立恩解释了一下事情经过，但同时也承诺会继续帮忙想想办法。随后在孙立恩的千恩万谢中挂了电话。
孙立恩一边摇头一边叹气，这下……事情看起来可就麻烦多了。
第一百九十六章 糖尿病（9月27日1/1更）
虽然很想帮忙，但孙立恩毕竟也只是一个开了挂的急诊内科医生。大洋彼岸的事情，他能影响和掌握的内容都很少——甚至不如在美国生活了好几年的徐有容本人。
虽然孙立恩自己有帮忙的想法，但比起这种念头，自知之明显然更加重要。徐有容刚刚抵达美国，爱人被人关在精神病院里备受折磨，现在只怕满脑子都是官司。在这种情况下，不停的打电话过去询问情况显然不是什么聪明之举。
孙立恩今天已经不知道叹了多少口气。但他还是克制住了自己的情绪。医院这种地方，虽说是科学和技术占领主要引导因素的地方，但医生们的情绪其实也同样重要。一名信心满满的医生和一名垂头丧气的医生所开出的治疗方案就算完全一致，用在病人身上有时候效果也会有点不同——尤其是在患者敏锐的察觉出了医生没啥信心的时候。
既然是工作，那就得对得起自己的职责。孙立恩搓了搓自己的脸，站起了身子准备完成一下最后的查房工作。王戈现在病情有所好转，但距离出院还有很远的一段距离。他的性格似乎也开始出现了一定转变，至少现在抬杠没有以前那么频繁了。
“孙医生，我正找你呢。”刚刚走出办公室，孙立恩就被张教授叫住了。张智甫教授撇着双腿走了过来，很高兴的拍了拍孙立恩的胳膊道，“我刚刚接了个电话，柳院长说让我去icu那边看看，有没有需要诊断的病人。”
四院的重症医学科基本是整个医院里除了儿科和急诊科以外最繁忙的部门。多亏ccu，picu之类的重症科室是由心内和儿科直管，要不然重症医学科的医生们当场就得死几个以示抗议。
多捞几个科室部门到手里创收？不存在的，钞票再香也得有命去花呀。
从重症医学科医生的角度来讲，他们对孙立恩以及综合诊断中心的态度是非常复杂的。一方面，孙立恩和综合诊断中心在过去多次出手，及时找到了患者病因后将他们的情况稳定了下来。而稳定下来的患者们，除了一小部分能够直接进入综合诊断中心里住院治疗，或者转给其他专科住院部的，其余的一股脑都被塞进了icu里。
过去一年里，icu的工作量同比去年上升了最少12%，这几本都是孙立恩的功劳。
虽然心里痛恨着大量工作，但icu的医生们也不得不承认，孙立恩和诊断中心送来的患者全都诊断明确。他们甚至连额外的检查都不需要做，只要按照诊断中心的意见进行治疗就行。
所以说，整个重症医学科对综合诊断中心的态度非常不统一。住院和主治们大多嫌诊断中心碍事儿，而住总以上则对诊断中心好感不浅——重症医学领域的诊断也是非常重要的一环。很多时候，找准了病因，重症医学科的医生们甚至能够赶在病情进一步发展之前，就开始进行针对治疗。这种“领先一步”的治疗模式，大幅增加了被转送来的患者们的生存概率。
但并不是留在icu中的患者都能够享受得到这种“领先一步”的待遇。四院急诊虽然实力雄厚，但毕竟只是急诊。能够在急诊获得完整且精确诊断的患者并不多。尤其是在患者已经明显出现了生命危险的时候，急诊中关于诊断的要求自然就要再放松一点——除非是孙立恩这种能够一边抢救一边做诊断的怪物，否则其他急诊医生都是先把危重病人的情况稳定下来，然后根据当前信息做一个初步的诊断判断，最后再把人往icu一送就算完事儿。
在icu中完善了其他检查后，生命体征稳定，诊断基本明确的患者才会被送到相应的专科进行进一步住院治疗。
这也就导致icu里，每天都有不少需要诊断的病人，而且普遍病的不算轻。以前只靠一个孙立恩团队，要完全覆盖这些需要诊断的病人几乎是不可能的事情。但现在有了张教授的团队，重症医学科顿时就来了精神。甚至没等张智甫教授主动和他们联系，重症医学科就找到了刘堂春头上，“刘主任，能不能请张教授来我们这里做一下诊断？”
icu里是有几个比较麻烦的病人的。尤其是一名已经在icu里住了三天的糖尿病患者尤为麻烦一些。
“糖尿病？是酮症昏迷么？”孙立恩和张智甫教授一起坐在重症医学科的小办公室里看着资料。孙立恩原本打算全程保持沉默，只是过来露个面就好。但听到重症医学科目前觉得最棘手的患者居然是个糖尿病，孙立恩这下可是忍不住了。
大部分糖尿病患者按照分类能够分成两类——一型糖尿病或者二型糖尿病。一型糖尿病的患者胰腺无法生产出足够的胰岛素，因此会出现高血糖的症状。而二型糖尿病患者大多有胰岛素抵抗的症状，他们的身体对胰岛素反应不佳。因此明明产生了足够多的胰岛素，但身体中的血糖含量还是一直下不去。
而血糖含量始终保持在极高水平时，人体会出现严重的代谢紊乱。这种代谢紊乱则会导致人体无法正常利用血液中的葡萄糖供能，从而转为消耗脂肪。
脂肪首先需要被转化为酮体，人体才能转而对其进行利用。但酮体生成过多且超出了组织能够利用的程度时，患者就会出现酮血症和酮尿症的现象。而酮体积聚，最直接的后果就是产生糖尿病酮症酸中毒。
酮症酸中毒是内科常见的急症，但……以孙立恩的眼光来看，它还远没有到需要诊断的地步。酮症有非常明确的指征，随机血糖含量大于16.7mmol/l，血酮体大于4mmol/l，且患者伴有意识不清，血浆二氧化碳结合力降低等明确症状。
虽然酮症酸中毒是一种急症甚至可以被称为重症，但它的诊断并不困难。孙立恩怎么想也想不明白，为什么icu会把这个病人当成“需要诊断中心”的病例。
“不是酸中毒。”孙立恩的疑惑很快就得到了一定程度上的解答，“这是个高渗昏迷的病人。”
高渗昏迷全称是“高渗性非酮症糖尿病昏迷”，病如其名，这是一种由糖尿病引起的非酮症性昏迷。患者主要是因为糖代谢紊乱加重，导致细胞外液呈高渗状态，从而引发的低血容量高渗性脱水。而这种脱水表现在患者身上，则成为了“昏迷”。
“患者今年29岁，家属称患者过去两年有明显的多音多尿，每天饮水量大于2000ml。”重症医学科主任吴法先对孙立恩和张教授道，“而且这还是个可乐的重度爱好者，每天最少喝三瓶可乐。两年中由于体重一直在下降，家人反而没觉得他的身体会有什么问题。”
喝可乐一般来说会让人长胖，这是很多人对碳酸饮料又爱又恨的主要原因。但比起长胖，更可怕的却是“明明每天大量喝可乐，但是体重反而下降”的情况。一般来说，这就意味着患者有极大可能罹患了糖尿病——多饮多尿，多食情况下体重下降，这是糖尿病的主要早期信号。
“好家伙……每天1000毫升啊。”张教授也被这个数据震撼了一下，不过他很快就把注意力放在了其他的内容上，“29岁发病，有点早啊。”
“我们也怀疑过可能是一型糖尿病，但是患者的情况并不支持这个判断。”吴主任继续道，“他入院当天上午七点被家属发现嗜睡，但是可以简单对答问题。而到了中午十二点半，则开始出现了呼之不应，躁动不安和呼吸急促的现象。患者家属交了120，在急诊急查血糖，血糖含量为79.42mmol/l，ph6.98，尿酮体2+。”
好家伙……孙立恩被这个数据吓了一跳。这么高的血糖，这患者的血尝起来说不定都是甜口的。
“急诊给他查了ct，提示有双肺多发感染、肺水肿和脑水肿的可能性。”吴主任继续介绍道，“急诊补了8000ml晶体液，尿量3000ml。用了160个单位的胰岛素，血糖降到了22mmol/l。同时还给与了头孢趋同抗感染，5%的碳酸氢钠一共用了375ml。”
孙立恩从这一串数字上隐约看到了当时兵荒马乱的急诊科的样子。5%碳酸氢钠是临床上用于治疗代谢性酸中毒的一线临床药物。但这种注射液一般用量不会太大——它的包装一般是10ml或者20ml的安瓿瓶。
一口气用了375毫升……孙立恩调整了一下坐姿，有些同情当时负责配药的护士。
“我们把人收上来之后重新查了血糖，22.8mmol/l，再次进行补液3500ml，继续使用了胰岛素。同时还用了美罗培南抗感染。今天凌晨五点二十分，患者出现了面色紫绀。spo2降低到80%，我们给他做了插管。”
张教授面沉如水，沉默了一会后轻轻点了点头道“这个病人，我接了。”
孙立恩在一旁若有所思的沉默着，其他方面倒还好说，但从吴主任的介绍里，他还是隐约感觉有点别扭。这个别扭，主要来自于这名“血尝起来可能是甜的”的患者的身体反应。
血糖含量79.98mmol/l，这个数值听上去很可怕。但孙立恩却觉得更可怕的还在后面。
胰岛素是一种非常强力的降糖物质，一个单位的胰岛素大概能够中和3克葡萄糖。葡萄糖的分子量是180，而一个正常人的血容量大概是4.2~4.8升。也就是说，一个单位的胰岛素大概能够降低3.47~3.96mmol/l的血糖。
而这名患者……光急诊就给他用了160个单位胰岛素，如果按照这个比例计算，如此巨大用量下，只要患者血糖含量不高于555mmol/l，就有可能出现致命的低血糖。
但他不光没有低血糖，甚至在补充了8000ml的液体后，血糖仍然高达22.8mmol……这胰岛素抵抗的情况也太严重了些。
第一百九十七章 先有鸡，还是先有蛋？（9月28日1/1更求订阅）
虽说二型糖尿病的病因就是身体抵抗胰岛素所致，但严重到这种地步的，孙立恩反正是没怎么见过。
“这个病人二型糖尿病的可能性最大，但是还得考虑一下其他因素才行。”重症医学科的吴主任并没有因为张教授痛快答应接下病人而松一口气，他反而还有些不放心的提醒道，“他在我们icu里住了三天，昨天又推下去做了一个腹部的ct检查——影像科那边的结果说患者有胰腺萎缩的情况，同时胰腺内有大量脂肪浸润。”
这就有点意思了。孙立恩睁大了眼睛，同时心里还有些埋怨吴主任的念头。这才是最重要的东西嘛！你前面说了那么一堆有啥意思？
胰腺是人体处理脂肪和糖代谢的主要器官之一，氛围内分泌和外分泌两部。胰腺外分泌本身的主要运作方式是分泌富含碳酸氢钠、胰蛋白酶原、脂肪酶和淀粉酶的胰液。胰液随后通过胰管进入十二指肠，和经过初步消化的食物混合在一起后，帮助消化蛋白质、脂肪和糖。
而胰岛则是内分泌腺的主要组成部分。a细胞，b细胞，d细胞和pp细胞共同组成了胰岛。其中a细胞分泌胰高血糖素，b细胞分泌胰岛素。这两种细胞是调控人体血糖波动的主要手段。而d细胞则通过分泌生长抑素控制a、b细胞工作分泌。pp细胞分泌胰多肽，主要的功能则是抑制肠胃运动、胰液分泌和胆囊收缩——它主要和胰腺的外分泌部分产生作用。
不管是外分泌还是内分泌部，它们都是胰腺的有机组成部分。而胰腺萎缩，则意味着内分泌部或者外分泌部的分泌单元减少，而分泌总量也必然下降。
而胰腺脂肪浸润，则是另一种更加麻烦的问题。从本质上来说，胰腺脂肪浸润就和脂肪肝一样，是一种脂肪代谢异常所导致的器官器质性病变。脂肪浸润会严重影响胰腺的内外分泌功能，从而严重影响血糖和蛋白质代谢。
孙立恩终于明白为什么这个病人会被重症医学科这么看重了。
胰腺的缩小和脂肪浸润会导致患者出现严重的糖尿病甚至高渗性昏迷。而严重的二型糖尿病也会反过来导致胰腺萎缩和胰腺脂肪浸润出现。
真正让重症医学科头疼的，则在于这两个症状究竟谁先出现——是原发性的胰腺萎缩和脂肪浸润导致了糖尿病，还是糖尿病导致了胰腺萎缩和脂肪浸润？如果是原发性胰腺萎缩，那导致胰腺萎缩的原因是什么？如果是糖尿病导致了胰腺萎缩，那又是什么导致了如此严重的胰岛素抵抗？
严重胰岛素抵抗在临床上可以简单概括为“患者每日需要超过200单位胰岛素方能保持血糖正常”的情况。icu里的这名患者在急诊室里就使用了超过170单位胰岛素，而后血糖含量依旧高达22.8mmol/l。可以基本确定，他有严重的胰岛素抵抗症状。
孙立恩跟在张教授的身后，往综合诊断中心走去。重症医学科那边已经答应了张智甫，会尽快把这名病人转移到诊断中心里来。张教授自然高兴的答应了下来，同时决定先回去一趟和自己的组员沟通一下患者病情内容。
往回走的路上，孙立恩仍然在皱着眉头考虑胰岛素抵抗症状的原因，就连张教授几次开头打算聊天的话头都没接——张教授回头看了一眼孙立恩，然后看着他皱眉深思的表情，轻轻笑了一声。再也不提聊天的事情，而是稍微放慢了前行的脚步，同时保持着安静。
年轻医生愿意琢磨患者病情，这是天大的好事儿。张教授一边撇着腿往前走着，一边笑眯眯的回忆起了自己年轻的时候，几十年前，他经常被自己的导师批为“容易走神”而且“态度不端正”。而实际上，那只是张智甫琢磨问题实在是太过专心了而已。
那个时候……要是导师没有批评自己……也许自己反而不会赌气似的在临床干下去了吧？张智甫教授脸上笑意更盛，两条有些歪撇的腿似乎都有劲了些。后来自己评上教授的时候，当了快一辈子副教授的导师和自己居然是同一批升到正教授的……张智甫教授都替自己的导师感觉丢人。
“我看你琢磨了一路了。”虽说打算给孙立恩留出足够的时间和空间来思考，但从icu走到综合诊断中心的路程总是有限的。等走到了综合诊断中心门口的时候，张智甫教授停下了脚步，转头看着孙立恩问道，“怎么样？孙医生你琢磨出什么问题了么？”
“我还是没搞明白，为什么他会有这么严重的胰岛素抵抗。”孙立恩停下脚步，老老实实回答道，“一般来说，二型糖尿病患者都有胰岛素抵抗，但是每天需要用到200单位以上的严重抵抗……太罕见了，我印象里甚至没有几个这样的病人。唯一一个我接触过的，还是一位病程超过二十年，年龄80多岁的老人家。”
孙立恩说的这个病人，是他之前参与内分泌科请求会诊的时候见到的病人。老人家被确诊为二型糖尿病后，服用了十八年的格列吡嗪。但这期间一直没有复查，而且也没有检测过血糖。直到两年前，老人家因为伤口破溃后难以愈合被重新送入医院检查。而控糖方案也被调整为混合人胰岛素，早16单位，晚18单位皮下注射的方案。
“二型糖尿病患者，病程长而且还是老人……出现抵抗也不意外。”张教授点了点头，示意孙立恩继续说下去。
“后来再送入院就是酮症酸中毒，不过意识还算清楚。”孙立恩继续说道，“内分泌科查了他的iaa（胰岛素自身抗体），确认是阳性。前面五天，每天都要用超过280个单位的胰岛素注射。就算这样，他的血糖水平还是控制不下去，餐前血糖最低都在13mmol/l。”
二型糖尿病患者中，大约有3%~6%的患者会检出iaa抗体阳性。而一型糖尿病患者中，这一指标的检出率则在90%左右。可以说，iaa抗体阳性的患者几乎都是一型糖尿病。而二型糖尿病患者如果出现iaa抗体阳性，则意味着胰腺遭到了自身免疫系统的错误攻击。这种攻击一方面会导致患者胰岛b细胞数量进一步减少，自身分泌的胰岛素数量锐减。
这种患者很快就会出现胰岛素依赖的症状——口服控糖药物中最常用的二甲双胍是胰岛素作用增敏剂。但是胰岛素依赖下，这种“内科神药”就彻底无效了——毕竟再好用的胰岛素增敏剂也得有自身胰岛素可供增敏才能起效。
与此同时失效的还有胰岛素促泌剂类降糖药。就连算是新药的dpp-4抑制剂——西格列汀、维格列汀、沙格列汀之类的效果也会大打折扣。它们的作用机制中也有胰岛素增敏的部分。
这个阶段下的糖尿病患者，必须终身皮下注射胰岛素。再加上原本的胰岛素抵抗，每天的用量就会高到一个令人绝望的地步。比如这位老人家……住院期间，每天注射的胰岛素最多的时候已经到了426u。
第一百九十八章 LADA（9月30日1/1更）
巨大的胰岛素用量在医院里也许只是医生多开两个医嘱，再和药房的药师们、病房里的护士们互相打打嘴炮的问题而已。但人总不能永远住在病房里，住院部的患者们只有两个不同的目的地，重新回到家庭，或者步入人生的终点。不管是哪一种，总要有个去处才是。
严重胰岛素抵抗的糖尿病患者，在控制好了血糖之后依旧能够重新回到家庭里生活。而回家之后，每日大量的胰岛素注射就成了降低患者生活质量的主要因素。
常用的生物合成胰岛素预充笔一支含有300单位胰岛素，而价格一般在40至60元不等。暂且不论患者如何负担一天两支左右的胰岛素消耗量，光一天三次，每次100单位以上的注射量就足够让人头疼——由于皮下注射需要通过脂肪组织局部吸收，因此这种100单位的用量还需要患者分次注射。大概算下来，患者本人一天需要打个十来次才能完成四百单位的注射……任何一个医生都知道，这基本上是不太可能的事情。一般来说，慢性病患者依从性都很差。这也决定了一个老糖尿病患者，绝对不可能一天扎自己十来次来控制血糖。
要放这个老人家回去，那就必须得调整血糖控制方案。总而言之，尽量减少患者每天需要自行注射的次数，这样才有可能让患者本人坚持下来。
为了让患者出院之后生活质量不至于下降太多，四院内分泌科自己内部多次会诊调整，但血糖的监测结果都不太理想。最后，李金芳主任决定请风湿免疫科来出出主意，从iaa抗体阳性作为切入点，也许能有一些意想不到的效果。
风湿免疫科的医生们在看到会诊单后连人都没来，他们只是给李金芳主任打了个电话，然后推荐了帕斯卡尔博士。
·
“那个患者后面怎么样了？”张智甫教授对于那个八十岁的严重胰岛素抵抗患者颇感兴趣，他追问道，“你们用了什么方案把血糖控制下来的？”
“我给他开了甲泼尼龙。”帕斯卡尔博士正好从综合诊断中心里走了出来，他笑眯眯的朝着张智甫教授点了点头道，“其实治疗方案很简单，只不过四院的内分泌科医生们把这个问题想的太严肃了一点。”
“他们可能是担心使用了激素之后，原本就难以愈合的伤口进一步发展。”孙立恩替内分泌科解释了一句，“甲泼尼龙治疗方案的用量也不太好判断，毕竟急性期一般需要每天40~80mg的用量，但是在有肺部感染和年龄偏大的情况下，最后决定每天用三次4mg甲泼尼龙口服——这个用量比参考值低多了。”
“免疫抑制是一门学问，而且是一门以后至少还能再出两个诺贝尔奖的学问。”张智甫教授一边感慨着，一边和帕斯卡尔博士握了握手，“您这是……？”
“去食堂打饭。”帕斯卡尔博士朝着张智甫教授扬了扬自己手里那个充满了中国特色风情的铝制饭盒，“我爱人今天带着两个孩子去旅游了，我一个人在家开伙有点不值当的……这不就准备去食堂解决问题嘛。”
中国特色风情的饭盒，中国特色风情的称呼，以及……中国特色风情的不回家吃饭的理由。三个因素叠加在一起，张智甫教授隐约间感觉自己又回到了刚刚改革开放的那个年代。
“你们这是……”介绍完了自己的情况之后，帕斯卡尔博士礼貌性的问道，“也准备下班了？”
“我们刚刚从icu里接了一个病人回来。”孙立恩解释道，“是个高渗昏迷合并胰岛素抵抗。”
帕斯卡尔博士恍然大悟，“难怪你们在聊之前那个病人……”他有些疑虑的抬头问道，“这个病人也有严重的肺部感染？”
“这种一般是免不了的。”张智甫教授点头道，“血糖高到酮症加高渗性昏迷，这样的病人难免有各种感染——目前只是提示有肺部感染，已经算是万幸了。”
“icu那边已经给用上了亚胺培南，这几天看起来至少没有进一步恶化的样子。”孙立恩补充道，“感染上面应该没有什么问题，不然首先应该接手这个患者的就是呼吸内科或者感染科了。”
帕斯卡尔博士笑着挥了挥自己手里的饭盒道，“那两个科室也不是没找过咱们会诊。”他想了想，补充道，“其实，对抗iaa阳性的做这种胰岛素抵抗，不光可以用甲泼尼龙——血浆置换和免疫球蛋白冲击方法也是可以的，不过之前那个患者经济情况和依从性上都不太好，所以才没有用这种方案。”
“其他免疫抑制方案起效会比较慢，一般需要4~6周才能把免疫系统抑制到一个合适的水平上。”孙立恩顺着帕斯卡尔博士的话继续往下解释道，“所以综合考虑，才对那个患者使用了小计量甲泼尼龙口服，再配合上一些作用机制不太一样的控糖药物，才把血糖给降了下来。”
“最后我们建议把那个患者诊断为隐匿性成人自身免疫性糖尿病。也就是lada。”帕斯卡尔博士总结道，“虽然缺乏空腹c肽的追踪结果，但是患者本人的症状完美符合相关诊断标准，我们和内分泌科沟通了几次之后，作出了这个诊断……”他一看表，连忙对孙立恩和张智甫教授道，“食堂已经开始工作了，我先去打饭——去晚一点，烧鸭饭可就卖光了。”话一说完，帕斯卡尔博士就急匆匆的离开了诊断中心大门口。
“咱们这个部门，还真是……妙人很多。”张智甫教授笑着摇了摇头，对孙立恩道，“我就不耽误孙医生你的用餐时间了，这个病人的情况我去和治疗组的医生们沟通一下。”他顿了顿，有些不好意思道，“我们今天刚到，很多流程上面的事情还不是特别清楚……”
“您放心，有什么问题，直接给我或者给组里的其他医生打电话就行。”孙立恩赶在张智甫教授前面说道，“我们一定知无不言，言无不尽。”
“那我就放心了。”张智甫教授拍了拍孙立恩的肩膀，“等他们都上手了，我请大家吃饭。”
第一百九十九章 有眼不识（10月1日1/1更）
第二天，第三天，日子就这么在“请你们吃饭”的许诺声中快速且隐蔽的流淌着。等到张智甫教授真的请吃饭的时候，已经是第四天的晚上了。
“本来应该早点请大家一起聚一聚熟悉熟悉的。”在太阳城的湖南饭馆里，张教授举着一杯苏打水有些不好意思的对着孙立恩等人道，“不过听说你们组里有个医生请假了，我本来还想着等人回来了再一起吃饭……”
“徐医生的事儿比较麻烦，还不知道什么时候能回来呢。”周策有些无奈道，“她到美国这也好些天了，一直没跟我们联系过……”他看向了一旁的孙立恩问道，“头儿，徐医生给你打电话了么？”
“没呢。”孙立恩摇了摇头，徐有容自从到了美国之后，就一次都没有和孙立恩联系过。倒是刘保国和孙立恩打过两次电话，内容大概是他在美国的律师团队正在协助徐有容获取有足够法律依据的代理人证明。不过事情还得在美国的官僚机构中多打几个来回，甚至还有可能得先开两场听证会才行。总而言之，麻烦多多。
“徐医生的事情估计不会太快结束，不过这次只要把麻烦解决掉……估计以后就再也不用往美国跑了。”袁平安笑着补充道，“说不定她回来的时候，还能带着瑞秋一起——到时候咱们组里还能多一个肿瘤学专家。”
张智甫教授听的有些云里雾里，不过他还是附和着笑道，“有个肿瘤学专家那可太好了，肿瘤学出论文可比其他学科容易的多。”
饭桌上的气氛逐渐热络了起来，陈天养今天和自己的学生王国南被普外拉去当了外援，据说等着他们的是一台胃穿孔手术。临走的时候，陈天养放出话来，声称区区一台胃穿孔手术，最多两个半小时就能搞定。算算时间，差不多饭局进行到一半的时候，陈天养就能和王国南回来接场。
结果等菜刚刚上齐，陈天养就带着王国南急匆匆的赶了过来。白胖子推开房门，一边嚷嚷着“累死老子了”，一边随便找了个空位坐了下来。看他和王国南都是一头的汗水，孙立恩小心翼翼的问道，“陈老师，手术挺顺利吧？”
“顺利个屁！”陈天养抓过面前的冰镇苏打水，咕咚咕咚灌了半罐下去。然后很不雅观的打了个嗝，“搞了个毛线，什么鬼胃穿孔，那是个胃癌！”
“胃癌？”张智甫皱了皱眉头，“你这么快就回来了……做不了根治术？”
“怎么做不了了？”陈天养很没形象的瞥了一眼张智甫，同时筷子直接伸进了面前的盘子中，狠狠的从盘子里的肘子上撕了一大块皮肉下来——一旁的布鲁恩看的眉头直跳，仿佛这一筷子是从自己身上撕肉一样——然后填进了自己嘴里。咀嚼了几口之后，他仿佛咽药一样把肉咽进了肚子里，这才带着一脸得色道，“那也就是我出手，两个小时，两个小时就搞定了一台胃大切合并淋巴清扫，再加个毕罗ii式胃肠吻合。”
在场的医生们，除了当事人的陈天养和王国南以外，其他基本都是内科方向的。张智甫教授虽然以前是搞麻醉的，但对于这种手术方案也不太熟悉。
外科医生要在一桌子内科医生面前嘚瑟自己手术做的好，这是个难度非常非常高的事情。一不留神，就容易被内科医生的冷淡反应给气出心梗。最可气的是，人家内科医生还真不一定是故意的……他们真的不太理解这种手术在两个小时内搞定的难度有多大。
“老主任以前做手术，以‘稳、准、轻、细、快’著称。”王国南眼见自家老师可能要被气出点问题，连忙出来向面前这一堆外行解释起了陈天养手术的水平有多高，“老主任做这么一台根治术，大概也得快两个小时才行。”
云鹤同德医学院出身的普外医生们，一旦提起“老主任”三个字，那自然是在指开创了中国普外科、肝胆外科和器官移植外科的资深院士裘法祖求老爷子。
光从手术时间上来看，国内最顶级的普外科医生做这么一台手术，两个半小时内完成就算是发挥的不错。其他三甲医院里的普外科主任做胃大切加淋巴结清扫，再合并上一台毕罗ii式胃肠吻合术，最起码也得四到六个小时。四个小时算是一切顺利，六个小时算是基本正常。
目前全国被公认为最强的那位“西北第一刀”岳教授，在一切顺利的情况下大概能把根治术压缩到90分钟。
可惜的是……至少孙立恩仍然对这个事儿没什么概念。大家闹哄哄的碰了碰场，晚餐才算是正式开始——陈天养一开始的那几口肘子权当开饭前的小菜甜点。
考虑到明天还有人需要值班，而且今天晚上孙立恩得和布鲁恩博士一起留守诊断中心，因此大家都没喝酒。但一群医生们在饭桌上并不需要酒来助兴才能聊的开心，一些麻烦的病例同样能够起到助兴作用。
“我们组收的那个病人，配合度差的不是一般。”明确有糖尿病的患者自然是由内分泌科出身的副高马永芳牵头负责。作为久经沙场的“老将”，马永芳对这个患者依旧很有些头疼，“我就没见过态度这么奇怪的病人！”
“他昨天突然开始摔东西，主要还是因为突然一下看不见了。”陈学荣医生一边笑着，一边揉了揉自己隐约有些疼的左手。昨天为了从对方手里把移动式监护仪保下来，陈医生的左手被狠狠砸了一下。还好x光和孙立恩双重确认过，这只手只是有些软组织挫伤而已。
“这人不听劝啊。”马永芳看上去还是有些生气，“早就跟他说过了，血糖突然降下来，眼球的屈光度是会变化的。再说他又不是连光感都没了，就是看东西模糊了一点嘛！”
“那个病人昏迷了几天，刚醒过来没多久眼睛就开始模糊，意识都不太清醒，很容易出现这种过激反应的。”布鲁恩博士啃着肘子，对面前这个年轻的副高说道，“这就是没在急诊干过，经验不够丰富。要是换成我，肯定要在他醒来之前就先给他上束缚带。”
“那家属就更不干了。”王国南啃着手里的椒盐寸骨，摇头道，“这家家属也是个不讲道理的。别说上束缚带了，小郭在他昏迷的时候给他扎留置针，光失败了一次就被搡了一下……小郭这个体型他们都敢上手搡，要是上束缚带，家属还不得把病房给拆了？”
第二百章 解决问题（10月2日1/1更）
以马永芳的经验来看，她在四院所收治的第一名病人并没有什么特别的地方。这就只是一个单纯的二型糖尿病而已。只不过因为这名患者平时的生活习惯实在是太糟糕，含糖的碳酸饮料每天喝的实在是太多，所以才会有现在这种症状。
“他对胰岛素是有些抵抗，不过也不奇怪——这人胖啊。”马永芳一边被面前的湖南菜辣的连连倒吸凉气，一边有些不在意的说道，“人胖就容易抵抗胰岛素，现在给他用到每天一百九十个单位，再配合一点胰岛素增敏剂，餐后血糖至少能够控制在16左右。继续住院，慢慢调整控糖方案呗。”
这种血糖控制方案当然算不上是“可以接受”的那种。但总比每天四百多单位的要强上不少。根据马永芳的经验，这样的患者只要加上一些饮食控制和运动，再配合上多种控糖药物，还是有希望把每天的胰岛素使用剂量降低到四十个单位左右的。
“还是得快一点。”不过，坐在桌上的张智甫教授有些不同意见，“咱们这边的病房虽然床位一点都不紧张，但是住院的费用还是要比专科那边要贵的多。这个患者家庭情况虽然不算太紧张，但要是没有什么必要的话，还是把他尽快转给内分泌吧。”
“目前来看，没有什么特别的。”马永芳点了点头，把这个病人转给内分泌她也没什么意见。“那我今天回去就准备一下，争取明天下午之前，把他转给内分泌科——只要内分泌那边有床位就行。”
内分泌科的床位一向是比较紧张的。这倒不是因为内分泌科需要处理的危重病人数量多。
由于大部分接诊的患者都是糖尿病或者甲亢/甲减，因此内分泌科的患者们经常需要定期住院接受系统性的身体检查和相关指标追踪。这些检查并不怎么昂贵，但特别耗费时间。因此，内分泌科的床位经常会被这些需要做相关检查的病人所占。
“内分泌那边最近应该床位还算比较多。”张教授点了点头，“这不是马上就到元旦了嘛。”
公众假期期间，各个住院部都会尽量把床位空出来。这一方面是为了减轻一些值班医生的压力，另一方面也是为了让其他医生们有一个比较难得的休息时间。可以说，在公众假期的时候，整个四院除了急诊科以外，其他部门基本都在休息。
从这个角度上来说，中青年社畜们简直就是现代社会中最缺乏医疗保障的人群。平时上班的时候公司不给假期看病也就算了，好不容易挨到了放假，结果医院的住院部和门诊又不正常工作。也难怪总能看到这些人大闹急诊——从本质上来说，医生们其实还是挺同情这些患者的。
“咱们这边的假期排班表还没出来。”孙立恩忽然想到了这件事儿，连忙插嘴道，“今年的元旦假期院里一共放一天假，干脆这样吧，过节的时候要是病人不多，那就我在医院里守着，你们还是好好休息一下。”他想了想补充道，“这次张教授你们来的比较急，平时工作压力也比较大。休息一天，把自己生活上的事情好好处理一下吧。”
新来的诊断组医生们和孙立恩这种在编的规培生可不一样。虽然四院目前的宿舍足够多，但这些宿舍仅向住总、住院医和规培医生们开放。普通的主治医生乃至副主任甚至主任医师都得自己解决住宿问题。徐有容周策和袁平安就是自己在外面买的房。
四院附近的房价虽然不便宜，但也不算太夸张。一平米房子价格不到两万，用公积金贷款的话，三十年期贷款算下来每个月还款七千多块。主治一级担负这个还款压力不算太大。而且医生们贷款比起那些连看病都得挑日子的社畜们还有一个优势——如果不幸生病，至少在本院挂号挺方便。
孙立恩这话是个示好，而其他治疗组的医生们也没不至于没眼力到拒绝孙立恩的好意。作为交换，张教授决定在自己原本可以休息的一月二号回来上班一天，到时候顺便替孙立恩值一天班。
“那我就先谢谢您了。”孙立恩笑眯眯的点了点头，一月二号那天他还真的有事儿。“您可千万替小孙我把把关，别往我床上放什么疑难杂症啊。”
“往我床上放人”这个说法，其实更像是住院医师和护士们之间的一个小段子。由于工作时间安排的原因，以及住院部预约住院制度的推行，很多时候住院医师早上来上班就会惊讶的得知自己管的病床上多出来了一个没见过的病人。抱怨的时候说的简略点，就成了“别往我床上放人”。
张智甫教授笑眯眯的看着孙立恩道，“我看，孙医生你不是怕我放的病人病情复杂——你是怕我选的病人还不够复杂吧！”
孙立恩的“运气”已经在四院里有了相当的名气，就连张教授都有所耳闻。
“能简单一点还是尽量简单一点。”孙立恩认真的举起了自己面前的可乐道，“张老师，我一直特别羡慕那种只下一次诊断就能明确诊断的医生。真的。”
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饭局结束的比预期要稍微晚一点，毕竟桌上坐着四个经验丰富的上级医生，以及一个以处理疑难杂症而闻名的开挂规培生。大家聊起来自己行医中的见闻时，甚至让旁听的医生们有了一点“这也行？！”的错觉。
抛开孙立恩这个开了挂的家伙不谈，不管是帕斯卡尔或者布鲁恩博士，又或者是张智甫和陈天养。任何一个人见过的奇怪病人数量都要比其他的医生多出太多。结果一不小心，这顿饭就吃到了晚上九点半——要不是饭店的服务员进来了好几次催促“最后加菜”，这场饭局还得再继续上几个小时才行。
孙立恩开着自己的车，慢慢悠悠往宿舍开去。刚过了个红灯，他连在车上的手机就叫唤了起来。“烤面筋！”的声音连绵不绝，直到孙立恩接起电话为止。
“孙医生，我是林兰。”电话那头，林兰用有些激动的声音说道，“您现在方便说话吧？”
“方便的。”孙立恩答道，他隐约感觉林兰找自己恐怕是有什么重要的事情。于是把车往路边一拐，正好停在了一个空出来的路边停车方格里。把车停稳后，他继续道，“您说。”
“您现在马上和徐有容医生联系一下，让她马上给我打电话。”林兰在电话里的声音仿佛机关枪一样连成一片，“这个事情很重要，无论如何让她在二十分钟内和我联系，错过了这次，再要把她的女朋友从精神病院里救出来可就难了！”
“好的好的！”一听是这事儿，孙立恩也来了精神。他先赶紧把事儿答应了下来，然后稍一犹豫，不知道要不要再问问细节。结果林兰先把事情说了出来。
“和我们关系比较密切的一位参议员决定介入，但是她的时间比较紧张。一个小时之后，她能匀出四十分钟左右的时间和徐医生通话，并且了解一下事情的原委。”林兰在电话那头显得很是激动，“这位议员是支持lgbt群体的，而且也是霍普金斯大学出身。如果能够得到她的帮助，这件事情就能很快得到解决。”
第二百零一章 好像在哪儿看过？（补10月3日1/1更）
孙立恩花了整整十分钟的时间，才终于联系上了徐有容。
微信电话没反应，手机短信和微信也不回。最后实在是没辙了，孙立恩用夺命连环call才和徐有容联系上。
在听完了孙立恩的通知后，徐有容非常平静的问了三个问题，“电话是多少？”“我现在联系她行不行？”以及“她叫什么名字？”在得到了回答之后，她干净利索的挂掉了电话。孙立恩非常肯定，徐有容心里绝对不可能像她语气一样平静。这电话挂断的速度可比平时快太多了。
就连孙立恩自己都有些激动，他在挂掉电话之后冷静了好一阵子，这才能稳定的用双手握住方向盘，驾驶着车辆向前安全行驶。
孙立恩对瑞秋的观感挺不错。其实就算是换成其他什么不太熟甚至根本就不认识的人，他也会努力帮帮忙。光是被人陷害以至于被关进精神病院这一点就足够令人愤怒了，再加上陷害的居然是被害人的父母，以及精神病院的医生甚至连个基本的诊断和检查都没做，就把人关了起来……换成任何一个良知未泯的普通人，都会生气的要死。
其实更让孙立恩生气的，还在于这么个事儿居然还得去找关系才能搞定。只不过是把一个健康人从精神病院里放出来而已，却还要找到参议员才有可能实现……这种巨大的反差现实让孙立恩就想去问问微博上的那一群公知，他们平时表扬的那个大洋彼岸的民主灯塔到底是哪个国家——总不至于说的是墨西哥吧？
刚刚开车到了宿舍，孙立恩甚至连车都还没停稳，手机就又响了起来。
“喂？”车里顿时响起了一阵带着云鹤口音的声音，“孙医生啊，我是王国南。”
“哦哦，王医生你好。”孙立恩顿时放下了心，他还真怕是徐有容又来联系自己——万一中间出些什么麻烦，孙立恩自己可是搞不定的。“有事儿？”
“我现在在医院。”王国南继续道，“张老师刚刚从急诊给我打了电话，他说急诊那边有个病人，你也许会有兴趣。”
孙立恩看了一眼车上的时钟，现在是晚上十点二十分。
“病人的情况很严重么？”刚刚停到位置上的沃尔沃再次动了起来，孙立恩开着车干净利索的重新回到了道路上。“我现在就过去。”
“情况还好，目前作为二级病人被留在了抢救室里。”王医生很明显早就预备好了这些问题，“患者入院后发作了一次癫痫，家属正在赶来的路上。”
“张老师为什么会觉得我能感兴趣呢？”孙立恩小心翼翼的问道，晚上吃饭的时候，张教授才说过孙立恩“嫌弃病情不够复杂”。而这才一个多小时，张智甫教授就给自己找了个“有趣的病例”……中间的过程实在是让孙立恩觉得有些细思极恐。
“这个病人被送入院的时候，情绪非常的激动。”王国南在电话那头解释道，“他是被警察同志送来医院的，患者本人有严重的幻觉和被害妄想反应，但是常规毒品快检都是阴性反应。”
“这种病人应该放到精神卫生中心去吧？”有吸毒后的精神症状，但是快检证实没有吸毒。这倒是个挺有趣的症状，但比起第四中心医院，这个病人明显更适合精卫中心。
“本来是这么打算的。”王国南道，“不过这个病人坚称自己没有精神病，他说之前精卫中心给他开的西酞普兰才是让他现在连买菜该给多少钱都算不出来的主要原因。”
这句话的信息量就比较大了。光是孙立恩马上就能分析出的信息就有三条——患者曾经接受过精卫中心的诊断和治疗；西酞普兰对患者病情没有帮助或者加重病情；患者本人出现了比较明显的智力衰退。
“知道了，我马上就到。”孙立恩挂了电话，脚下的油门踩的更深了些。一个有幻觉、被害妄想和智力衰退的情绪激动的患者，这听上去像是个单纯的精神疾病。但涉及到西酞普兰之后，情况就有些不太一样了。
西酞普兰是一种新型的选择性五羟色胺再摄取抑制剂，通过抑制五羟色胺再吸收产生抗郁作用。它本身是一种相对比较安全的、新型抗抑郁药物。
精卫中心判断患者患有抑郁症，并且开出了相应药物。但是患者本人对于药物作用非常不满……这就很有意思了。西酞普兰作为强力的五羟色胺再吸收抑制剂，能够快速提高神经中的五羟色胺水平。从而明显改善患者的心理状况——五羟色胺水平较高的人普遍会感觉到放松和心情愉悦。干预这种主导“满意感”和“满足感”产生的化学物质，是现代医学治疗抑郁症的主要手段之一。
治疗抑郁症可能是一个非常缓慢的过程，很多患者可能需要多年服药，并且配合相应治疗才能击败抑郁症。但总体来说，这些药物的有效率都是很高的——作为一线抗抑郁药物，西酞普兰的治疗有效率一般都在86%以上。这个有效率甚至比很多抗生素对抗感染的有效率更高。
但是作为一种精神类药物，使用西酞普兰时必须注意不能马上停药。否则会造成非常严重的戒断反应。自己觉得完全康复了或者有好转了就自行停药，然后症状突然变得更加严重……这种事情在精神科的治疗中确实出现的比其他疾病治疗更加多一些。
这个患者的问题是由戒断反应引起的么？孙立恩有些拿不准主意。就算是停好了车，在寒风中加快脚步往医院赶的过程里，孙立恩也在不停的思索着。作为急诊内科医生，他对于精神科的治疗方案和手段掌握的并不充分，就算是现在去查询相关资料，要对患者的情况有一个大概了解也很困难。
只能先看看情况再说了。在距离走入抢救大厅还差三步的地方，孙立恩下了决心。作为急诊医生，他能做的首先还是稳定住患者的情况再说。不管怎么样，至少有状态栏这个最终手段在，至少不至于对面前的病人束手无策吧。
·
“曹志全，男，44岁。全脑皮层弥散加权成像高信号（）、亚急性痴呆（）、阵发性肌肉痉挛（）。”
孙立恩在抢救室里看到了被约束带捆的结结实实的病人。同时也看到了他头上的三个状态。
这……看起来不像是精神病。孙立恩马上做出了判断，同时心里也稍微安稳了一点。不是精神疾病，那就意味着至少这个病人的问题出在具体的器官上。这至少给了孙立恩和四院医生们出手的机会。
张智甫教授站在一旁，朝着孙立恩点了点头，“孙医生，这个病人……我觉得你大概会有些兴趣。”
孙立恩一边点头示意自己确实有些兴趣，一边开始皱着眉头思索了起来。神经内科方面的内容他不算太熟，但好歹之前也处理过几个应该归神内处理的病人。只不过……这个曹志全的情况却和以前的病人都有些不太一样。尤其是状态栏的三条提示，这三条提示总让孙立恩觉得有点眼熟，好像曾经在哪儿看过。
第二百零二章 观察（10月5日1/1更求订阅）
“病人的情况不是特别理想，主要还是不配合。”张智甫教授来这里的时间明显已经有了好一阵子。按照他的说法，这个病人刚刚被收入急诊科的时候，张教授就在现场了。“从他刚被送过来开始，整个人就显得很暴躁。”
平心而论，任何一个被警察同志们强行送来医院的患者都不太可能情绪稳定的下来。—尤其是在看到了那捆着对方四肢的束缚带后。但曹志全的问题很显然并不只是“暴躁”而已。
整个抢救室里充斥着曹志全的嚎叫声。就算一旁的医生已经为他静脉注射了2ml西地泮，他仍然惊恐且愤怒的嚎叫着。
任何一个具有正常判断能力的人，都能从曹志全的嚎叫中做出“这人脑子有问题”的判断。正常人也不至于在医院里大喊“我没病！”以及“有人要杀我！”，更重要的是，正常人才不会喊个几分钟就突然停止喊叫然后浑身抽搐一次。
孙立恩稍微观察了一下曹志全后摇了摇头，“这种狂躁的情况可不太适合放在咱们科里啊……”
综合诊断中心目前医生人手比较充足，但护士人手依旧不太够用。一旦碰到了曹志全这种狂躁的病人，护士的人手就显得更加紧缺——不光是因为护士们人手不够，在照顾这种病人的时候，首选当然应该是男护士，但现在综合诊断中心里的男护士有且只有小郭一个人而已。
靠其他女护士照看这个年龄四十四岁的病人，很容易出现各种风险和问题。所以孙立恩才有这么一个说法。
“护士人手不足，那属于可以解决的问题。”张教授看着孙立恩认真道，“他的病情问题，可能才是不好解决的那个。”他一边说着，一边拿出了一张薄薄的纸，“这个患者可能没有我一开始想的那么有意思——我之前只知道他被精神诊断中心开出了西酞普兰，但却没看到精卫中心的诊断。他们的诊断是‘躯体化障碍’。”
在曹志全被送来四院的时候，他身上甚至连张身份证都没有。还是警察同志们获取了他的指纹之后，才确定下了曹志全的身份。而四院的医生们凭借这个身份信息获取到他的诊断资料，是十分钟前的事儿。
躯体化障碍？孙立恩皱起了眉头，这可和状态栏说的不太一样。
躯体化障碍是个最近这些年才开始被广泛使用的名词，它是一种症状变化多端的综合征的称呼。患有躯体化障碍的患者本身会极度担心自己身体的情况，并且持续多次的就医。而医生和相关医学检查的结果大部分都是“平安无事”。就算偶尔有一些支持患者病情的检查，这些检查也无法解释为什么患者会如此痛苦和焦虑——它们大多数时候只是非常轻微和早期的病变。这样的病变，一般来说基本不会引起什么严重的反应。就连“不适”都应该很小甚至根本没有才对。
如果不是躯体化障碍，那导致曹志全被诊断为“躯体化障碍”的又是什么？为什么精卫中心的医生会认定他的问题来自于精神层面而非切实的身体病变？
“精卫中心和咱们用的不是一个系统，我问过咱们这里的医生了。他们说得让医务处的工作人员去调病历。”张教授对孙立恩的提问回应道，“详细的病例得过一段时间才能拿到……”他看着孙立恩深锁的眉头，试探性的问道，“你想收这个病人？”
“对。”孙立恩点了点头，他对于这个病人的情况有些担心。至少从状态栏的提示里可以确定，“躯体化障碍”应该是个误诊，曹志全确实有病，而且这个疾病一直没有得到医生们的正视。在多次诊断和检查后，实在是没有查出问题的医生们最终给曹志全作出了“躯体化障碍”的诊断。
如果放着不管，曹志全绝对不会得到应有的治疗，同时还会被当成抑郁进一步发展而继续错误治疗。到时候强力镇静剂一下，他倒是不会继续乱喊乱叫了，但原本的疾病并不会有任何好转，反而还会继续恶化下去——抗抑郁类药物对亚急性痴呆和全身性肌肉痉挛可是不会有什么治疗作用的。
张智甫教授有些好奇的看着躺在病床上，仍然在大喊大叫的曹志全。他不太明白曹志全究竟有了什么变化，才能让孙立恩突然决定把他收治下来。但至少孙医生看上去不像是那种会因为上级医生建议，就收下一个自己无法处理的病人的医生。
“那就收下来。”过了几秒钟后，张智甫认真说道，“这个病人的情况可能会比较复杂，孙医生你可能要辛苦一点了。”
“干了这一行，辛苦是常事儿。”孙立恩笑着应道，他转过身重新看着病床上因为西地泮逐渐生效而显得有些疲倦的曹志全道，“只要能有好的结果，那就不算辛苦。”
·
等到把曹志全收入综合诊断中心住院部，时间已经到了第二天凌晨一点。
曹志全的老婆和儿子在晚上十一点二十分左右赶到了急诊科。孙立恩和张智甫教授一起接待了这对母子。
“你父亲这样……不舒服有多久了？”询问病史是孙立恩的工作，而且孙立恩自己也比较擅长在询问中找到支持状态栏判断的依据，“他是不是有比较大的性格变化？”
“我爸以前脾气很好的。”曹志全的儿子穿着倒是挺符合年轻人的定位，一身有点带着轻微杀马特风格的衣服。但是说起话来，却没有“精神小伙”特有的“精神”气质。反正孙立恩听他说话，感觉面前这个小伙子甚至还有些腼腆。“他以前在工地上工作的时候，好多工友都说他这个人没脾气，怎么开玩笑都不生气。就算是有些人开玩笑过火了，他也就是叫别人不要这么搞……从来没和人红过脸。”
“但是后来出现了很明显的性格变化？”孙立恩继续追问道，“是从什么时候开始的？”
“大概有……两年了？”很明显，曹志全的儿子也不太确定自己老爹是从什么时候开始性格大变的。“最近一年特别明显，因为一点点小事他就大发雷霆。上次因为我关门的时候力气稍微大了一点，他就打了我两耳光。”
这个变化绝对够明显了。孙立恩低头记录着，心里则在琢磨，这种变化究竟是“亚急性痴呆”带来的，还是“全脑皮层弥散加权成像高信号”带来的改变。
“你们为什么去了精卫中心？”孙立恩换了一个方向询问道，“之前去其他医院检查过了？是因为什么去的医院？都检查了什么问题？”
“我爸一开始去医院，是因为他觉得自己头晕，而且记性不太好了。”曹志全的儿子答道，“自从他从东江省那边回来过了个年之后，就觉得自己特别容易头晕。以往他很喜欢和我讲工作里的事情，但是那次回来之后，他自己讲的事情前后对不上号。一会说自己在那边做泥瓦工，一会又说自己是支板的，甚至还说自己其实是去工地上负责当大厨……我问他怎么搞得，他就发脾气。不过以前的事情他倒是记的都很清楚。”
记忆力衰退，性格暴躁，而且还可能有轻微的妄想。孙立恩记录的笔稍微停了一下，他觉得这个部分里的妄想和性格暴躁可能要打个问号，这倒不一定是因为曹志全有什么疾病，也有可能是因为自己的记忆出现问题后而产生的情绪波动。
张教授在一旁安静的坐着，他正在观察孙立恩的提问和记录方式。而且他观察到了一些很有趣的东西。
孙立恩目前只说了八句话，问了八个问题。但每一个问题都得到了确实的回应。这在临床实践上是不多见的。
临床上进行病史采集的时候，更多听到的回答基本都是“不”“没有”和“不记得”，这才是临床询问最常见的情况。病人过去没有基础疾病，没有手术史和输血史，没有冶游史……总而言之，得到否定的回答才应该是常态。
但孙立恩并没有选择最简单的也是最常规的询问，他直截了当的从患者的症状出发，询问病人家属相关问题。同时得到了最直接，同时也是非常有价值的回答。这种询问方式就和临床实践区别巨大。
更重要的是，张教授有些想不通，凭什么孙立恩第一次提问就问到了“性格变化”这个重要的临床症状上。他非常确信孙立恩以前并不认识曹志全，而且四院到现在也没收到精卫中心的相关病例汇报。但孙立恩就问到了这个点……这又是为什么？或者说，凭什么？
“检查的话……我就不太清楚了。前面几次去宁远医学院附属医院的时候，我还在外地上学。后来去精卫中心的时候我是跟着去的，不过精卫中心的医生没让我和我妈进诊室。具体做了些什么检查我也不清楚。”后面的问题，曹志全的儿子第一次给出了“不确定”的回答。
第二百零三章 蛛丝马迹（10月6日1/1更求订阅）
询问持续了大概二十分钟，孙立恩在自己的小本子上记下了一堆可疑的症状表现。但总的来说，凭借着这些描述，只能引导出“亚急性痴呆”这一条而已。全身性肌肉震颤和脑部的影像变化并无证据。
收治这样的病人绝不是什么轻松的工作，孙立恩虽然有了充足的心理准备，但仍然觉得有些棘手。时间已经过了12点，影像科那边虽然可以做急诊mri，但是曹志全的情况似乎也没有紧急到这种地步。相比较之下，孙立恩还是倾向于先把病人收下来，然后等到第二天早上全组成员都在的时候开始诊断。
曹志全目前情绪不太稳定，对于他的看护也需要更加小心谨慎一些。虽然已经拿到了执医证，但是要给曹志全开精麻类管控药物，孙立恩反而心里有些没底。一个服用过西酞普兰的病人，再次使用精麻药物时需要注意些什么……这个还是得问问专家才好。
回到自己的办公室里，孙立恩拖出了一本联系册，然后开始翻找电话。过了好一阵，他才从上面找到了四院心理咨询科的电话。
第四中心医院有自己的心理咨询科，但这个科室基本不开展门诊或者住院服务。他们的存在有点像是宋文为四院工作人员搞来的福利待遇——心理咨询科的主要工作内容是在工会的领导下，为院内的医生们提供心理咨询和治疗服务。同时，他们偶尔也会介入到住院治疗中，为那些长时间住院的病人提供心理支持和治疗服务。
比如做过初步换肝手术的小嫣然，她就曾经在四院里创下了“住院时间最长”和“接受心理咨询科评估最多”两项纪录。当时给小嫣然请心理咨询科，还是宋文亲自点的卯。
顺便一提，据说接受心理咨询服务最多的科室是肿瘤科，第二多的则是重症医学科。而儿科则是进行心理咨询服务最少的科室，理由据说是因为儿科医生根本没时间去进行咨询。
心理咨询科也会应医生们的请求进行会诊，不过这事儿吧……就不是简单填个会诊单就可以了的。填会诊单请人家过来会诊，有可能只是来个医生对患者情况做一下简单评估就完事儿。孙立恩还是想和心理科的医生们认真沟通一下——他还想搞清楚为什么精卫中心的医生会把曹志全诊断成躯体化障碍呢。
“心理咨询科。”电话拨出去响了三声后，一个男声在电话里响了起来，“孙医生，我还在想你什么时候会打电话过来呢。”
“嗯……？”孙立恩一惊，这种电话刚一接通就被对方叫出名字的事儿发生在手机上还好说，在办公室的公用电话里就显得有些惊悚了。虽然惊悚，但该说的话还是得说，“额……医生您好。”
“自我介绍一下，我叫赖谦宏。”电话那头的声音又响了起来，“我这里能够显示院内的呼叫号码，从来没有给我打过电话的部门就只有孙医生你的综合诊断中心了而已。”
这大概算是解释了一下直接叫出名字的理由？孙立恩愣了几秒钟，然后才说出了自己打电话的意图，“赖医生你好，我这边是想请……”
“会诊是吧？”赖谦宏再次打断了孙立恩的说话，从电话里穿出了一阵翻阅纸质资料的动静。随后赖谦宏的声音再次响了起来，“我大概十分钟左右能过去，是要看看这个叫……曹志全的患者对吧？”
……孙立恩一边沉默着，一边上下开始扫视起了自己的办公室。这实在是有点太吓人了，好家伙，难道是心理咨询科的医生们往办公室里放了监视器不成？
沉默了好一阵子，电话里接连传出了好几声“喂？”之后，赖医生那边干脆挂了电话，然后过了几秒钟又重新拨了过来，“孙医生，刚才线路可能有点问题，我问你是不是给曹志全……”
“是。”连续两次被打断话头，孙立恩决定要先下手为强。于是他主动打断了对方的话头，“你是怎么知道的？”
“今天晚上送到急诊科，然后又转到综合诊断中心的只有一名病人，而且这个病人正好又是精卫中心诊断过的。”看起来，赖谦宏大概是打算保护一下自己的情报信息来源。他对于孙立恩的提问并没有正面回答，而是谈起了自己的推理过程，“精卫中心那边的系统和四院不对接，他们就算同意分享病例，也得先拿到我们这里来……”
“好的，我知道了。”不知为何，孙立恩对电话里的这位赖医生印象不算太好，他给孙立恩一种急于“显摆”并且迫切希望获得“肯定”的感觉。这个风格可和四院里的其他医生们大不一样。“赖医生你什么时候能过来会诊？还是说要等到明天再来？”
“刚才我也说了，十分钟就可以。”赖谦宏果断道，“你等我一下，我马上就来。”说完之后，再次挂了电话。
孙立恩拿着电话的手过了好一会才放了下去，这个心理咨询科的医生……没有啥心理问题吧？
·
“我在四院工作了四年，这还是第一次出夜间的急会诊呢。”过了八分二十七秒后，一个个头挺高，而且看上去还挺健壮的年轻人一头钻进了办公室里。他朝着孙立恩招了招手，“孙医生你好……我应该没来晚吧？”
“你来的很及时。”孙立恩皮笑肉不笑的点了点头，这个赖医生给他的心理压力实在是有些太大，以至于孙立恩自己不自觉的摆出了一副防御的姿势。“赖医生……听你口音，不是本地人吧？”
“不是。”赖谦宏摇了摇头，然后迅速转移了话题，“病人在什么地方？咱们先看过患者之后再聊天吧？”
“患者……现在恐怕没办法接受询问。而且也做不了评估表。”孙立恩看着赖谦宏手里捏着的厚厚一叠纸质评估表道，“我请您来会诊，主要是有些精神科用药上的疑问。”
“这样啊。”赖医生若有所思的点了点头。虽然表情没有什么变化，但是孙立恩很明显能感觉到面前这个年轻医生的情绪有些低落。这种非常微妙但是直白的情绪变化让孙立恩的情绪稍微稳定了一点，至少现在看起来，赖谦宏医生看上去像是个正常人了。“这种问题直接问药剂科其实也是可以的吧？”
“药剂科的执业药师们对用药反应知道的比较多，但是我还有些专科上面的问题想要问问您。”孙立恩从一旁拉出了一张椅子，示意赖谦宏先坐下，然后自己转身端了两杯热可可过来。“首先，我想请教一下您，躯体化障碍的定义。”
第二百零四章 头疼（补10月7日1/1更）
为了一个用过镇静药物而昏睡的病人请会诊，理论上应该选择有处方权的精神科而非心理咨询科进行会诊才对。毕竟心理咨询科的临床心理师们大多没有处方权，而他们的主要工具和手段则是谈话和各种评测表格。对于一个正在昏睡的病人，临床心理师们能够起到的作用微乎其微。
但孙立恩请会诊的主要目的，则是为了给自己解惑。不管是在宁远医学院里，还是在四院急诊，又或者是在吴友谦院长和老东西的训练中，临床精神科的内容都少的可怜。
孙立恩想要解决的最关键疑问只有一个——曹志全被诊断为躯体化障碍的时候，做出诊断的医生都看到了什么症状。仅凭一个“躯体化障碍”，孙立恩是没办法反向推断出接诊医生当时所有的考虑的。状态栏的提示让孙立恩直接把疾病类型锁定为了具体的器官病变，而孙立恩现在绞尽脑汁想要搞清楚的，则是自己和当初诊断的医生之间究竟看到了什么差异。
“如果是ssri（五羟色安再摄取抑制剂）的话……隔了几个月再用镇静类药物应该没有什么问题。”赖谦宏医生沉默了一会后说道，“不过这个诊断……我也不好确定。当时的医生究竟看到了什么症状，这个大概只能等到详细的诊断纪录送到了之后我才能下判断。”
孙立恩沉默了一会后问道，“如果仅凭他现在的症状呢？可以肯定的是，他有阵发性全身肌肉痉挛，有……认知能力衰退。”凭借着曹志全的自述和之前询问家属所获得的病史，孙立恩能够提出的症状只有这么两条。夜间急诊mri头部扫描还没有做，因此能拿出来提问的也就只有这两条了而已。
“躯体化障碍当然会考虑，但是……也得排除其他的问题。”赖谦宏考虑了一会后摇了摇头，“我会考虑首先给患者做个头部mri，然后看看有没有器质性病变。如果器质性病变不严重或者根本就没有，那我会首先考虑mci。只有排除了mci这个选项之后，才会去考虑躯体化障碍。”
mci（mild itive impairment），中文译名为“轻度认知功能障碍”。这是一种介乎于正常和痴呆之间的状态。患者会遭受到轻微的记忆障碍困扰，但对日常生活影响不算太大。有大约15%到20%的mci患者最终会发展为阿尔茨海默症。
“轻度认知功能障碍是吧？这个我知道。”孙立恩终于在茫茫的知识盲区里找到了一丝自己听过的东西，他高兴了几秒钟后，又被新的问题所困扰，“你的意思是，你怀疑这个病人可能是个早发性的阿尔茨海默症？”
赖谦宏被孙立恩的问题问住了，不过他被问住的点并不在于“早发性阿尔茨海默症”，而是“轻度认知功能障碍”。“mci……好像是叫这个吧？就是mild itive impairment……”他抬起头，有些不好意思的对孙立恩道歉道，“我对这些病的大陆叫法还不是很习惯。”
“确实是叫这个名字。”孙立恩有些好奇了，“你是香港来的？我听你的口音可不太像。”
赖医生笑了笑，“当然不像香港啦，我是台湾人——我是高医毕业的。”
·
等到赖医生离开了办公室，孙立恩重新打开了面前的电脑开始下医嘱。
台湾医生孙立恩以前一个都没见过，不过就算见到了，感觉也没什么不一样。大家都是在四院里工作的同事，最多就是外地来的医生，以前没见过而已嘛！还能有什么区别呢？反正大家都是中国人。
不过对于大陆的专业名词翻译不太熟悉，这个就有点麻烦。难怪这个赖医生之前会用ssri来代指五羟色安再摄取抑制剂——估计这玩意在台湾的译名和大陆还是有些不一样的地方。
按照赖医生的说法，还是需要一个脑部mri的结果才能判断。只要之前精卫中心的医生是正牌医生而非假冒的外行人，那他们也一定做了相应的检查，并且排除了mci的可能性之后，才会做出躯体性障碍的判断。
换言之，孙立恩现在可以肯定，之前的曹志全的mri结果应该是正常或者只有轻微病变，并且绝对没有脑白质高信号这种mci的标志性病变。
既然如此，那状态栏提示的全脑皮层弥散加权成像高信号就很值得研究一下了。这个提示孙立恩见到的次数还算比较多——一般来说，出现了脑缺血、颅内肿瘤、脱髓鞘病变以及感染性脑脓肿的患者会经常出现脑弥散加权成像高信号的提示。
但是全脑皮层……这可真没见过。孙立恩一边下了急诊mri的检测医嘱，一边调出了曹志全的急诊血液检查结果。果不其然，和感染有关的指标一切正常。
也就是说……不是感染性的脑脓肿。孙立恩搓了搓自己有些扎手的下巴，脑缺血会导致患者的脑功能异常，从而出现精神症状和认知能力受限。但这个……精卫中心的医生们应该不至于注意不到。毕竟脑缺血的症状实在是太过明显，只要医生们脑子还在正常运转，就基本不应该误诊。
那么……可能是颅内肿瘤或者脱髓鞘病变？孙立恩首先排除了脱髓鞘病变的可能性。这种病变有非常明显且标志性的变化，患者会有手套和袜套状的四肢感觉衰退。以曹志全那个大喊大叫把什么事儿都往外喊的样子，他不太可能会漏了这一点没有提。
“所以是……肿瘤？”孙立恩皱着眉头敲了敲桌子，肿瘤这一块领域仍然是他所不熟悉的。原因也很简单，肿瘤只有在极少数情况下才会有急性发病的可能。急诊接诊到肿瘤患者，只有在本院肿瘤科床位已满，而外院患者转院过来无处可以安置时才可能出现。
换句话说，孙立恩对肿瘤的认识基本就和对精神科疾病的认知程度相似。除了学校里教过的那些比较笼统的内容以外，他对肿瘤的了解基本都来自于偶尔的会诊和新闻。
如果是脑瘤，全脑皮层弥散加权成像高信号难道是意味着癌细胞已经扩散到了全脑皮层？这不应该吧……？癌细胞是没有正常细胞功能的，如果全脑皮层都已经出现了癌细胞，那患者的意识和几乎所有大脑所控制的功能都应该受到了极大损害。这种状态下，别说躁狂似的大喊大叫了。他应该一句话都说不出来，整个人除了偶尔全身肌肉痉挛以外什么都做不到才对。
所有的可能都被排除，但证据本身就摆在这里。这种诊断上的巨大反差让孙立恩实在是有些头疼。
第二百零五章 苦工（补10月8日1/1更求订阅）
孙立恩这个人是有一股子轴劲的。当这种轴劲体现在平时工作中的时候，就会具现为“自愿加班”。
按照病人的情况和目前的排班顺序，孙立恩其实大可不必这么麻烦还要亲自动手。只要和值班的袁平安说一声，让他第二天早上给曹志全开出相应检查即可。
但是轴劲上来了的孙立恩可不管那么多。这么一个病情可以被成为“诡谲”的病人正躺在住院的病床上昏睡呢，这孙立恩哪儿能睡得着？
虽然能够理解很多医生平时工作太忙太累，所以才把一些病情较轻，而且情况稳定的病人放在第二天再处理。但是孙立恩自己是绝对不会这么干的。那股子从心底里像只小猫爪子一样轻轻撩拨着心脏的好奇，是催促着孙立恩主动加班的主要动力。
面对这样的病人，哪个医生能不好奇？
mri要做，心电图和x光胸片也顺便做一个……孙立恩一边动力满满的开着医嘱，一边琢磨着各种可能。他现在主要从两个方面考虑着曹志全的病情。最简单最直接的病因自然是血管方面的病变。也许是供血不足导致了他的大脑功能出现障碍。那么做一个颈部动脉的多普勒超声检查就很有必要……
颈动脉多普勒超声检查是孙立恩的推理结果，而做个心电图和x光胸片其实应该算是急诊科医生的职业病。急诊科遇到的稀奇古怪的心梗病人简直不要太多，他们的稀奇古怪则各有特点。有些病人表现为压根对不上号的牵涉疼，有些则干脆表现出精神症状。总而言之，对急诊科医生来说，遇到症状让人摸不着头脑的病人，先做个心电图看看是最保险的。就算患者心电图检查没有出什么问题，那至少也能迅速的排除一项可能会在短时间内致命的高危因素。
曹志全进入到急诊室不过二十分钟，急诊的医生们为了搞清楚他身上究竟有没有外伤就花了好几分钟的工夫。所以曹志全还没有做过心电图——既然要查，那就一次都查完。本着这样的指导思想，孙立恩用鼠标在屏幕里一阵狂点，过了十几分钟后，他才看着屏幕上密密麻麻的检查项目，满意的停了下来。
孙立恩对于自己的医嘱相当满意。尤其是对于自己的周全格外自得。一连串的检查列表中，孙立恩甚至还给曹志全加上了防褥疮的气垫床护理——使用束缚带的时候，患者躺在床上的身体很难移动，翻身就更不用提了。
在急诊那种兵荒马乱的地方，急诊医生们可没有功夫去担心一个病人是不是会被束缚带捆出褥疮。反正一般来说，急诊的病人也不会在抢救室里躺太久。而褥疮本身也不能算医疗事故，就算真的出了褥疮，大不了做清创换药就行。
既然要做，就做个彻底。孙立恩溜达到了水房里，往自己肚子里灌了两大杯黑咖啡。今天晚上要不搞搞清楚曹志全究竟出了什么问题，他绝对是睡不着觉的。既然已经肯定睡不着了，那就彻底亮明车马和这莫名其妙的疾病大战上三百回合再说！
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“孙医生？”早上六点钟，张智甫教授首先来到了综合诊断中心办公室里。他原本打算先进自己小组的办公室，却发现斜对门的第一诊断组办公室门微微敞开，而且里面还亮着灯光。等他小心翼翼推门进屋后才发现，孙立恩还坐在自己的座位上。他的座位两侧堆高高两摞a4打印纸，而孙立恩则在两摞打印纸中间快速翻阅着什么东西。
“额……”孙立恩有些缓慢的抬起了头来，看着门口的张智甫教授愣了几秒钟后，这才反应过来什么似的，他一边扭头看向窗外，一边站起身来打招呼，“张教授，您这是还没回去呢？”
十二月底的宁远，天空彻底亮起来得等到差不多早上七点。孙立恩现在看向窗外，天还是漆黑一片。他挠了挠头，感觉自己应该在医院里待了少说两三个小时。那就是说，现在大概是凌晨……四点？
孙立恩想到这里，不仅对这位身患绝症的教授肃然起敬了。就算老年人觉少，但熬到这个时候……那也真是辛苦。
另一头的张智甫则在暗暗点头，难怪人家小孙在诊断上有一手。晚上自己多管闲事给他找了病人，结果人家一句抱怨的话都没说，从晚上十点多一路干到早上六点，而且看样子现在还没有收手的打算。
多少年没在年轻医生身上看到这种干劲了？张智甫教授一边感慨着，一边对孙立恩道，“现在已经是早上六点了。”他朝着孙立恩扬了扬自己手里的包子和豆浆问道，“孙医生你肯定还没吃早饭吧？一起来点？”
一老一小两个医生坐在一堆检查报告中间啃起了包子，张教授一边啃，一边翻看着孙立恩拿出来的这些检查单。而孙立恩则啃着包子，向张教授说起了自己的看法。
“从目前的检查情况来看，这个病人肯定不是精神疾病。”凭借着一晚上没睡觉，而且一堆的检验报告，孙立恩可以很有底气的说出自己的判断了。“患者目前有全脑的脑萎缩，这个症状明显应该是新发的。”
“因为之前的医生诊断他有躯体化障碍。”张教授马上就跟上了孙立恩的逻辑路线，“如果之前就有这种程度的脑萎缩，那就不可能被诊断成躯体化障碍。”
“是的。”孙立恩兴奋的点了点头，一晚上的苦工不是没有结果的。至少他能够确定，自己和自己的诊断组能够处理这样的病人。不过困难仍然存在，而且还不太小，“但是我现在还没能找出可能的诊断方向……”
会引起脑萎缩的疾病种类数量不少。感染、肿瘤、神经系统变性病、脑血管病、遗传疾病甚至代谢性疾病都有可能引发脑萎缩。而孙立恩目前只能凭借着初步的检查结果判断，曹志全的症状大概不是传染病所致——他的传染病五项是阴性，而且血常规中也没有发现白细胞之类的标志性变化。
第二百零六章 分工区别（补10月9日1/1更）
“一个晚上，你凭自己能做到这一步已经非常了不起了。”张智甫教授平时很少夸人，尤其是对年轻医生就更少——这是他从知道了自己得病后才开始逐渐养成的习惯。
被“时不我待”的感觉所包围后，张智甫教授的习惯改了很多。他不再习惯鼓励年轻医生，不再习惯每天在下班后悠闲的喝杯茶水，甚至不习惯再去早点摊子上美滋滋的来一顿过早。他对自己的要求，对学生和下属的要求提高了好几个等级，仿佛像是根本没有时间等待他们成长了一样。
但是看到孙立恩的表现，张智甫教授还是忍不住出言宽慰道，“这种病变的特征性不够强，想要把它锁定到某一个特定的类型上去是非常困难的。”他是真的看出孙立恩在自责了。这才出言道，“现代医学不是靠一两个普通医生就可以解决的。人力有时尽，你得学会依靠自己的诊断组——单打独斗并不能解决所有问题。”
孙立恩点了点头，他也认识到了这个问题。但首先发现并且尽量缩小怀疑的疾病范围一直都是他的工作。或者说，在整个四院乃至宋安省内，都不会有人比他更擅长这种工作——在面对各种疾病的时候，状态栏简直不要太好用。
正是因为有这样的认识，孙立恩才一直有一种紧迫感。他要努力抓住一切可能的机会提升自己的能力和水平，这样才能尽量早且尽量准确的搞清楚状态栏给出的各种提示究竟是个什么意思。
“虽然这么说……但还是因为我的能力不足才这样的。”孙立恩苦笑了两声，咽下了最后一个包子，“比如现在这个病人吧，从mri上看起来，我觉得有点像是早发型阿尔茨海默症，但是除了全脑萎缩以外，我找不到相应的证据……”
“虽然咱们专门负责疑难杂症，但是诊断还是应该遵从先易后难，从常见到罕见，从可治疗到不可治疗的诊断顺序。”张智甫教授打断了孙立恩的话头，“哪怕你觉得是阿尔茨海默症，也得首先排除其他因素。阿尔茨海默症的一个重要诊断标准，就是得先排除其他中枢神经病变和非中枢神经病变性的痴呆才行……这些工作不是一个人能完成的。”
如果把这个病人交给张智甫自己来处理，他肯定会首先把自己手下的几个医生分成三组，马永芳去判断病人是不是因为内分泌方面的问题而出现精神症状，陈学荣去检查患者的心脏和呼吸系统以及大脑供血情况。作为外科医生，陈天养和王国南负责根据张智甫的诊断变化，负责带病人完善相关检查——或者说打打下手。
这么分组之后，就算不能马上明确诊断，至少也能以很快的速度排除掉一堆可能性，帮助医生们缩小怀疑范围。
从这个角度上来说，张智甫教授的诊断是排除法。而且是非常有效率的，已经形成了体系的排除法。
而孙立恩不太一样……在状态栏的帮助下，最有用的诊断方法其实还是反推。状态栏每次提示的内容都是导致患者发病的关键推理点。但限于“状态栏”的**性，孙立恩并不能直接把它的提示拿出来和自己的团队甚至其他医生分享。他只能一次又一次的先自己去完善相关检查，然后再把这些检查中的结果穿在一起，去寻找一个能够解释所有问题的答案。
这是一项难度极高的工作，同时也是一项无法假手他人的工作。
但孙立恩仍然是能够从自己的团队中获得帮助的，只不过这些帮助需要一点点的准备。
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“目前来看，这个病人很明显并不是一个精神疾病的问题。他的疾病是器质性的。”早上八点，孙立恩召开了诊断组的晨会。顶着两个黑眼圈，孙立恩向自己的组员们报告了自己的发现和判断。“现在的问题是，导致了这种器质性病变的究竟是什么疾病。”
袁平安看着孙立恩拿出来的一堆报告，小心翼翼的问了一句，“孙医生，这病人是你的……熟人？”
“额……？”孙立恩呆了几秒钟，确定了袁平安的问题后才苦笑道，“不是啊，我没见过这人。”
“那你大晚上的，把病人收进来还做了这么多检查？”袁平安一边笑着一边摇头道，“孙组长，你这种工作态度会让我们这帮人压力很大的。”
“主要是袁医生担心你这么积极的话，以后他不好划水。”周策笑的蔫坏蔫坏的，他对着孙立恩认真道，“平时要兼顾急诊和诊断中心的工作就不容易了，要再抽时间出来去陪老婆就更难。要是以后孙医生你都这么认真，那袁医生可就没时间划水去陪夫人咯。”
“是啊，我不像你。”袁平安瞥了一眼周策，不动声色的反击道，“孤家寡人一个就没这些烦恼，反正你一个单身汉，就算把所有的时间都贡献给医院也不会有人批评你——说不定还能给你发个奖章呢。”
“咳咳，各位，跑题了。”布鲁恩博士把话头重新纠了回来，“孙医生你目前有什么怀疑的方向么？”
“没有。”孙立恩摇了摇头，“非要说的话，我觉得大概不是肿瘤……他的肿瘤指标目前来看都是阴性，没有什么值得注意的项目。”
肿瘤指标物是检查肿瘤的一项重要指标，但在临床使用中，肿瘤指标物并非绝对准确。肿瘤指标物阴性的情况下，患者有癌症的情况也不是没有。因此这种指标一般需要结合影像学和临床情况，甚至组织样本才能够确定患者情况。
“那我们接下来怎么个搞法？”周策皱着眉头问道，“先完善一下和肿瘤有关的检查，然后再往其他方面转？”
“患者目前生命体征稳定，我觉得稳扎稳打一点比较好。”孙立恩点了点头，说出了自己的打算，“他的精神症状虽然不是原发的，但是这种狂躁状态明显无法配合检查。一会我去和家属谈一谈，要是家属同意的话，那就请麻醉科给他做化学昏迷。”孙立恩环顾四周，对自己的组员道，“你们要是有什么需要询问患者的问题，那就赶紧趁现在去问。别到时候进入化学昏迷状态了再想起来——麻醉科的那帮人可不会中途把人叫醒，然后再药翻过去一次。”